6　其它药物

6. 1　β-受体阻滞剂

β1-受体阻滞剂竞争性地阻断细胞膜上β1 受体的儿茶酚胺作用,缩小接受溶栓药物治疗病人的M I面积,减少室性早搏和室颤的发生,减轻心室重构。已经发现β受体阻滞剂可改善老年ACS患者的远期不良预后, 1993年～1995年加拿大安大略省关于66岁及以上老年AM I后存活者(15 542例)的回顾性研究揭示,近一半(48. 6% )的老年患者未曾使用β受体阻滞剂,但在接受β受体阻滞剂治疗的存活患者中,高龄和/或衰弱的患者使用小剂量β受体阻滞剂更普遍,使用小剂量β受体阻滞剂可能改善高龄和/或衰弱AM I患者的预后。Krumholz等^{[ 25 ]} 对老年AM I患者( ≥65岁)大样本的研究发现,β受体阻滞剂显著降低老年M I患者1年内的死亡风险。2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南指出:没有绝对禁忌证[心率< 45～50次/min的严重心动过缓、收缩压< 100mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 3 kPa) 、重度心衰、PR间期> 0. 24 s、高度房室阻滞及活动性气管痉挛性肺疾患等]的患者都推荐使用β2受体阻滞剂。

2005年COMM IT/CCS22 研究^{[ 19 ]}结果证实: 在溶栓和抗血小板治疗的基础上, AM I患者早期使用静脉15 mg和口服200 mg的美托洛尔缓释片,M I再发危险降低18%;口服β受体阻滞剂被推荐长期用于无禁忌证的AM I后全部患者。2007年M ITRA PLUS研究^{[ 26 ]}认为,年龄≥65岁的高危老年STEM I患者使用β-受体阻滞剂明显降低院内死亡率。

6. 2　血管紧张素转换酶抑制剂

血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I)是治疗ACS的常用药物。ACE I的抗动脉粥样硬化的作用机制包括降低血压,减少血管平滑肌细胞增生、肥厚、迁移,增加细胞凋亡,保护内弹力板;减少炎性细胞的浸润,由于改善血管的舒张,从而稳定脂质斑块;改善内皮的功能,稳定纤溶系统。2005国际心肺复苏(CPR)与心血管急救( ECC)指南指出, 7项大型临床试验、两项mata分析和10项小规模研究一致认为AM I住院病人无论有无行早期再灌注治疗口服ACEI都能降低死亡率,推荐AM I病人无论有无行早期再灌注治疗均应口服ACE I( Ⅱa类) 。近年来的研究也证实, ACEI类药物能明显降低老年患者再发M I的死亡率。新近一项多中心、随机双盲大型研究PREAM I发现^{[ 27 ]} 65 岁以上老年AM I患者对培多普利耐受良好,培多普利通过减少左室重构明显改善老年患者左室功能,同时长期使用(8 mg/d)不增加心血管事件、再发M I、心衰及血管重建的风险。因此ACEI对合并多种危险因子的老年ACS患者的作用是重要的。

6. 3　他汀类药物

他汀类药物有改善内皮功能,消除炎症反应,稳定斑块,预防血栓形成的多重作用。大量循证医学证据表明,降脂治疗可显著降低心血管疾病所致的死亡和相关事件, PROSPER试验^{[ 28 ]}对70～82岁高龄老年人使用普伐他汀进行随机对照研究,结果显示冠心病死亡和非致死性M I的风险明显下降( P = 0. 006) ,但总死亡率未能降低,新发癌症和癌症引起的死亡率有所上升。最近发表的PROVE-IT试验^{[ 29 ]}对≥65岁的老年ACS患者使用普伐他汀强化治疗(80 mg/d)或标准治疗(40 mg/d)进行随机对照研究,结果显示强化治疗组2年内一级终点事件的发生率明显下降,提示65岁及以上的老年患者可从大剂量他汀类药物治疗中获益。同样的,M IRCAL研究指出,老年ACS患者(65岁及以上)早期接受普伐他汀强化治疗后一级终点事件的发生风险降低14% ,与年轻患者相当( 22% ) ^{[ 30 ]} 。荟萃普伐他汀及其它他汀类的大型研究均可证实调脂治疗降低心血管事件,但他汀类药物存在横纹肌溶解症、肝肾功受损等严重不良反应。医学界尚无80岁以上高龄老年人使用他汀类药物的随机大规模临床试验,有关他汀类药物对老年人认知功能、心功能、免疫功能的影响亦缺乏大规模随机、对照临床研究。因此对于高龄ACS患者,应在充分考虑降脂治疗的利弊及患者的整体状况与联用药物情况后,积极稳妥地选择合理的降脂药物。

7　小结

随着年龄的增加,一氧化氮依赖性和激动剂介导的血管舒张反应性降低,血浆黏附分子增多,细胞改变和内皮损伤增加等一系列病理生理变化使老年患者尤其是高龄老年患者冠脉血管再生功能下降,侧支血管形成不良,冠脉病变复杂,加上常合并肺、肾和脑血管疾病使ACS预后差。此外,老年人临床症状不典型者多、就医晚,老年及高龄ACS患者选择治疗方案尤其要慎重。就目前而言,高龄老年ACS患者接受早期溶栓、易化PCI、直接PC I均缺乏大样本随机对照的研究,但高龄患者的治疗方案逐渐多元化、个体化,使老年人预后有所改善。

新近研究认为,对于介入和搭桥都无望的患者可用骨髓源性干细胞移植治疗缺血性心脏病,基础与临床试验也开辟细胞生长因子或其基因的血管再生治疗途径,给病变复杂的高龄老年ACS患者的治疗前景带来希望。