近年来国内外关于慢性阻塞性肺疾病(COPD)的研究有了长足发展,慢性阻塞性肺疾病全球倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD)〔1〕和美国胸科学会/欧洲呼吸病学会(ATS/ERS)制定的《COPD防治指南》在不断地更新。中华医学会呼吸病学分会COPD学组根据我国相关的研究成果,参照国外资料,在2002年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》〔2〕的框架下进行修改, 2007年推出新版的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版) 》〔3〕。
1 COPD的诊断进展
1. 1 定义 主要改变有以下3点: (1)在定义的一开始就明确指出COPD是一种可预防和治疗的疾病,旨在克服COPD防治领域中的消极、悲观情绪,提倡采取积极防控的态度;(2)明确提出COPD 主要累及肺脏,但也可引起全身(或肺外)的不良效应; (3)由于吸烟和被动吸烟是COPD发病中的主要因素,因此,将2002年《指南》〔2〕中“COPD气流受限与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关”一句改为“与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常反应有关”。我国近年来COPD的流行病学调查结果显示生物燃料所产生的室内空气污染是女性COPD患者的主要危险因素之一,因此,在新指南〔3〕中增加了生物燃料所产生的空气污染和吸烟具有协同作用这一危险因素。
1. 2 诊断 COPD的诊断应根据临床表现、危险因素、体征及实验室检查等资料综合分析确定。考虑COPD的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难及接触危险因素史;肺功能存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。胸部X线检查有助于确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别。胸部CT检查一般不作为常规检查,但高分辨率CT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性,对预计肺大疱切除或外科减容手术效果有一定价值。当FEV1 <40%预计值时或患有呼吸衰竭或右心衰竭的COPD患者均应做动脉血气检查。
1. 3 肺功能检查在诊断中的意义 仍然强调是在吸入支气管舒张剂后FEV1 /FVC (第一秒用力呼气容积/用力肺活量)< 70%作为确定为不完全可逆性气流受限的依据。删除了FEV1 < 80%预计值这一标准,因为在评定病情严重程度分级中, I级(轻度)患者FEV1 ≥80%预计值,两者相互矛盾,同时也避免了将轻度COPD患者排除在COPD诊断之外。作为辅助检查,支气管扩张试验有利于鉴别COPD与支气管哮喘,可获知患者能达到的最佳肺功能状态。但现在〔4〕认为不论是使用支气管舒张剂还是口服糖皮质激素进行试验都不能预测疾病的进展,用药后FEV1 改善较少也不能可靠预测患者对治疗的反应。患者在不同的时间进行支气管舒张试验,其结果可能不同,但在某些患者(如儿童时期有不典型哮喘史,夜间咳嗽、喘息表现)则有一定意义。
1. 4 疾病的严重程度分级 COPD的严重程度分级是基于气流受限的程度,由于FEV1 下降与气流受限有很好的相关性,对反映COPD严重程度、健康状况及病死率有用,过去以FEV1 的变化作为严重程度分级的主要依据,同时考虑到临床症状和合并症的程度,将严重程度分为4 级。GOLD、ATS/ERS及最新版《COPD指南》〔3〕将原Ⅱ级(中度)中的ⅡA与ⅡB改为Ⅱ级(中度)与Ⅲ级(重度) ,将原来的Ⅲ级变为Ⅳ级(极重度) 。2002年《指南》中将具有慢性咳嗽、咳痰症状,而肺功能正常者定为0级,目的在于对这部分患者定期进行肺功能检测,及早发现气流受限,早期干预。但是这些患者的确不属于COPD,目前没有证据能够说明他们将来一定会发展为I级。因此,在临床严重度分级中取消了0级(危险期) 。但COPD的严重程度还与多种因素有关。除FEV1 以外,已证明体重指数(BM I)和呼吸困难分级在预测COPD生存率等方面有意义,生活质量评估能较好地反映COPD的预后,影像学方面,尤其是高分辨率CT胸部扫描能够精确的评价大、中气道的病变, 对COPD的气流阻塞来说更重要的是小气道也能做预测性的评价。如果将BM I作为反映营养状况的指标,FEV1 作为反映气流阻塞( airflow obstruction)的指标,呼吸困难( dyspnea)分级作为症状的指标,再加上6 min步行距离作为运动耐力( exercise capacity)的指标,将这四方面综合起来建立一个多因素分级系统(BODE) ,被认为可更好地反映COPD的预后〔3〕。COPD患者血清C2反应蛋白增加,用激素治疗后下降,且与并发症的出现相关,可能是一个评价全身炎症反应和并发症的更精确的指标。COPD患者日常生活中的活动能力显著下降, 运动试验能够更好地评价疾病的严重性和治疗反应。事实上,运动试验尤其是往返耐力试验是评价支气管激发试验和功能恢复程度最敏感的试验。此外, COPD急性加重次数也可作为COPD严重程度的一项监测指标。
