2. 2 药物 (1)支气管舒张剂:支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限,是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状,长期规则应用可预防和减轻症状,增加运动耐力,但不能使所有患者的FEV1 都得到改善。与口服药物相比,吸入剂不良反应小,因此多首选吸入治疗。主要的支气管舒张剂有β2 受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类,根据药物的作用及患者的治疗反应选用。用短效支气管舒张剂较为便宜,但效果不如长效制剂。β2 受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物由于作用机制不同,药代及药动学特点不同,且分别作用于不同大小的气道,所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用,但最好不要联合应用β2 受体激动剂和茶碱类。2006年初噻托溴铵( tiotrop ium)已在我国上市,它选择性作用于M3 和M1 受体,为长效抗胆碱药,作用长达24 h以上,长期吸入可增加深吸气量( IC) ,减低呼气末肺容积( EELV) ,进而改善呼吸困难,提高运动耐力和生活质量,也可减少急性加重频率。(2)糖皮质激素:长期应用有利于减轻症状,提高患者生活质量,并使一定时期内再次入院治疗比例下降,但因其为免疫抑制剂,可导致抵抗力下降,增加机会感染的发生率,长期吸入并不能缓解FEV1 的下降,长期口服还可产生类固醇肌病,造成肌无力,降低肺功能,并在晚期COPD患者中诱发呼吸衰竭。因此不管是否对患者的肺功能有改善,建议Ⅲ、Ⅳ级并且有临床症状以及反复加重者长期规律吸入激素。联合吸入激素和β2 受体激动剂比各自单用效果好。COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上,口服或静脉滴注糖皮质激素1周左右,激素的剂量要权衡疗效及安全性。延长给药时间不能增加疗效,反而会使不良反应增加。不推荐COPD 患者长期口服激素治疗。(3)AECOPD的抗菌药治疗: 2007年版《指南》在COPD加重期的主要治疗方案中指出〔3〕,当患者呼吸困难加重,咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时,应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况,结合当地常见致病菌类型及耐药流行趋势和药物敏感情况尽早选择敏感抗菌药。如对初始治疗方案反应欠佳,应及时根据细菌培养及药敏试验结果调整抗菌药,见表2。抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平,以延长COPD急性加重的间隔时间。长期应用广谱抗菌药和激素易继发深部真菌感染,应密切观察真菌感染的临床征象,并采用防治真菌感染的措施。(4)祛痰药:应用祛痰药似有利于气道引流通畅,改善通气,但除少数有粘痰患者外,总的来说效果并不十分确切。常用药物有盐酸氨溴索( ambroxol) 、乙酰半胱氨酸等,必要时可雾化吸入排痰。一般不主张使用镇咳药物。(5)抗炎药物: COPD发病与肺部对有害气体或颗粒的异常炎症反应有关,而对于慢性全身炎症综合征的治疗需要发现新的药物,在这方面进行有效探索也许会为改变COPD自然病程提供契机。目前正在研发的产品中,虽然还没有可产生革命性疗效的新药物,但至少可以帮助我们产生新思路,探索新疗法。近期多篇报告指出发现,他汀类降脂药具有一定的抗炎作用, 可能延缓COPD、吸烟者及既往吸烟者肺功能下降〔8〕,降低COPD患者死亡率。挪威学者Soyseth等研究表明,使用他汀类药物与COPD急性加重期患者生存率提高相关,联用吸入型糖皮质激素( ICS)更有利于改善患者预后〔9〕。该项回顾性队列研究探讨他汀可否降低COPD患者长期死亡率,以及联合使用ICS是否可改善患者预后。未来几年可能成为COPD有效治疗药物的是磷酸二酯酶-4 ( PDE-4) 抑制剂, 尤其是罗氟司特(Roflumilast)和西洛司特(Cilomilast) 。在一系列与COPD 和哮喘有关的炎症细胞的体外实验中PDE-4抑制剂具有抗炎活性, 同时在动物体内实验也具有相同的作用。中、重度COPD患者长期用罗氟司特治疗可以提高FEV1 和其他肺功能指标并减少COPD的急性加重。西洛司特同样能维护肺功能,提高健康状态和减少COPD的急性加重。西洛司特减少气道黏膜内CD8 +淋巴细胞的数量, 在熏烟诱导的大鼠中罗氟司特尤其能减少急、慢性炎症和阻止肺实质的损害。这种抗炎作用是否与COPD的治疗有关还需要进一步的评价。而Giembycz的研究〔10〕表明在临床一、二期研究中西洛司特能显著改善肺功能和生活质量, 而临床第三期研究结果却不尽如人意, 使人们对西洛司特能否作为COPD未来的一种新药充满了疑虑。人源化TNF单克隆抗体英夫利西单抗( Infliximab ) 目前已在临床试用于中重度COPD,但尚未获得令人乐观的研究结果〔11〕。(6) 抗氧化剂:COPD气道炎症使氧化负荷加重,加重COPD的病理、生理变化。应用抗氧化剂如N2乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率。但目前尚缺乏长期、多中心临床研究结果,有待今后进行严格的临床研究考证。(7)免疫调节剂和疫苗:对降低COPD急性加重严重程度可能具有一定的作用。但尚未得到确证,不推荐作常规使用。常用的有卡介苗、气管炎菌苗、核酪、转移因子、干扰素、胸腺素、胎盘多肽、肺炎球菌疫苗等,卡介苗多糖核酸(BCG2PSN)已开始应用,国外的复合免疫制剂(LantigenB)可明显预防呼吸道感染,当今广泛使用的泛福舒,可显著减少COPD急性加重的次数。另外必思添、注射丙种球蛋白、应用免疫增强剂或免疫调节剂均可提高抵抗力。COPD因感冒而恶化,故对感冒应预防并及时治疗,流感病毒疫苗对预防感冒有一定作用。(8)中医治疗:主要是扶正补虚,常用宣肺化痰、益气固表、健脾益气和补肾纳气处方,再加以辨证论治。中药治疗常用的中药有冬虫夏草、紫河车、蛤蚧、黄芪、人参、党参、太子参、山萸、熟地等,对治疗COPD有很好的疗效。(8)其他治疗措施:对卧床、红细胞增多症(红细胞压积> 55% )或脱水的患者,无论是否有血栓栓塞性疾病史,可需考虑使用肝素或低分子肝素。
表2 慢性阻塞性肺疾病(COPD)住院患者应用抗菌药的参考表〔3〕
注:铜绿假单孢菌感染危险因素:近期住院、频繁应用抗菌药物和以往有铜绿假单孢菌分离或寄植的历史等
