表1　慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的分级及治疗

1. 5　COPD急性加重期的概念　有研究发现轻度和重度的发作均可导致肺功能下降^〔4〕,因此所有AECOPD都是COPD的重要评估指标^〔5〕。但COPD症状即使是在稳定期仍然会有波动^〔6〕,什么才算急性加重,什么时候应该改变常规治疗,目前的定义尚无统一标准。Anthonisen及其同事^〔7〕的经典研究着重于3个主要症状(呼吸困难、痰量、和脓性痰) ,将急性发作分为1 型(3 个主要症状都加重) , 2 型( 2 个主要症状加重) ,和3 型(1个主要症状和1个及1个以上的次要指标加重) 。最新的定义将急性发作定义为患者自已感觉到症状改变而寻求调整治疗,将急性发作分为轻度(增加平时用药剂量) ,中度(加用糖皮质激素,抗菌药,或都用) ,和重度(需要住院) ,虽然这个定义量化了利用卫生资源条件,但没能提示急性发作的特性。2007年版《指南》将其定义为患者出现超越日常状况的持续恶化,需要改变基础COPD的常规用药者,并包含2002年《指南》中的相关描述〔2〕:通常在疾病过程中,患者短期咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或黏液脓痰,可伴发热等炎症明显加重的表现。至于加重期要维持多长时间才算1次AECOPD,两次AECOPD之间缓解需维持多长时间才能界定为缓解期,由于客观证据难以获得,目前尚缺乏统一的界定标准。

2　COPD的治疗进展

除戒烟和长期的氧疗外, 现有治疗措施仅能在一定程度上缓解症状和改善患者生活质量,而无法逆转病理进展及病情发展。COPD稳定期的治疗与哮喘的升、降阶梯治疗不同,根据疾病的严重程度选择治疗,如果没有出现明显的药物不良反应或病情恶化,仍在同一水平维持长期的规律治疗,根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。

2. 1　氧疗　长期家庭氧疗(LTOT)目的是减慢病变的进展,延长患者的生存期,减轻心脏负担,提高生活质量,降低病死率,并不是用来改善患者的症状,不能因症状的好转而减少吸氧时间。长期家庭氧疗应在Ⅳ级即极重度或合并呼吸睡眠综合征COPD患者中应用。急骤发生严重缺氧时,给氧是治疗的第一要素,通常可通过鼻导管、Venturi面罩或机械通气给氧,目的是使PaO2 > 60 mm Hg。可通过无创或有创方式给予机械通气,根据病情需要,可首选无创机械通气。但要注意,无创或有创方式的机械通气都只是一种生命支持方式,通过药物治疗消除COPD加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆转才是基本之计。在积极药物和无创正压通气(N IPPV)治疗后,患者呼吸衰竭仍进行性恶化,出现危及生命的酸碱失衡和(或)神志改变时宜用有创性机械通气治疗,但在决定终末期COPD患者是否使用机械通气时还需充分考虑到病情好转的可能性,患者自身及家属的意愿以及是否允许强化治疗。病情好转后,根据情况可采用无创机械通气进行序贯治疗。因为COPD患者广泛存在内源性呼气末正压( PEEPi) ,为减少因PEEPi所致吸气功耗增加和人机不协调,可常规加用一适度水平(约为PEEPi的70% ～80% ) 的外源性呼气末正压( PEEP) 。