2　HOCM药物治疗新动向

2. 1　西苯唑啉

对于左室中部梗阻性HCM,β阻滞剂与钙通道阻滞剂常不能有效降低LVOT压力阶差,室间隔部分切除术、室间隔化学消融术等侵入性治疗亦可能会加重二尖瓣反流, 1982年Pollick使用丙吡胺治疗左室中部梗阻性HCM,但由于其抗胆碱能作用,患者多不能耐受^{[ 11 ]} 。西苯唑啉与丙吡胺同属Ⅰ类抗心律失常药,可改善HOCM患者心脏舒张功能,且其抗胆碱能作用较弱,可考虑用于治疗左室中部梗阻性HCM。Hamada等^{[ 11 ]}于2005年报道了应用西苯唑啉对23 例左室中部梗阻性HCM患者进行治疗的结果:患者单剂口服西苯唑啉200 mg 2 h后,左室压力阶差由( 79 ±37)mm Hg下降到(24 ±21)mm Hg( P < 0. 000 1) ,二尖瓣舒张期流速E /A比值由(0. 83 ±0. 39)上升到(1. 36 ±0. 50) ( P < 0. 000 1 ) ; 患者口服西苯唑啉300 ～450mg/d 3个月后,左室压力阶差由(79 ±37)mm Hg下降到(20 ±15)mm Hg ( P < 0. 000 1) , E /A比值仍然得到改善,心功能(NYHA分级)亦由(2. 75 ±0. 64)上升到(1. 30 ±0. 47) ( P < 0. 000 1) 。结果表明,西苯唑啉能减轻左室中部梗阻性HCM患者的左室压力阶差,并改善心室舒张功能,是治疗左室中部梗阻性HCM的新型药物。

2. 2　血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

Araujo等^{[ 12 ]}观察了氯沙坦对20例非梗阻性HCM的影响,使用剂量为100 mg/d,持续时间为6个月,结果表明:与对照组比较,治疗组的左房内径及血浆N端脑钠肽原(NT2Pro2BNP)水平明显下降, E /A比值明显上升。
Kawano等^{[ 13 ]}对11 例HCM患者在传统疗法(β阻滞剂和/或钙通道阻滞剂)的基础上加用缬沙坦治疗12个月后发现,血液中反映体内胶原纤维合成的重要指标———Ⅰ型前胶原羧基端肽明显下降;治疗组醛固酮水平无明显变化,而对照组醛固酮水平明显上升。结果提示:缬沙坦可能通过抑制血管紧张素Ⅱ和醛固酮,从而减少HCM患者胶原纤维的合成,减缓肥厚心肌的纤维化。

2. 3　螺内酯

Tsybouleva等^{[ 14 ]}发现HCM小鼠醛固酮及醛固酮合成酶mRNA水平超出正常值的4～6倍。醛固酮可通过磷酸化蛋白激酶D ( PKD)促进心肌肥厚标记物(NPPA,NPPB,ACTA1)的表达,同时通过上调肌醇磷脂32激酶( P I3K) 2p100δ刺激小鼠成纤维细胞合成胶原纤维(COL1A1, COL1A2, COL3A)和转化生长因子β1;而抑制PKD和P I3K2-100δ分别可以消除HCM小鼠的心肌肥厚与心脏纤维化。螺内酯可通过竞争性抑制醛固酮受体,逆转HCM小鼠心脏间质纤维化,并改善心肌细胞排列紊乱状况及心室舒张功能。结果表明:醛固酮可能是HCM突变基因与临床表型之间的一座重要桥梁,醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等或可成为治疗HCM的新型药物。