2.2　环境因素　生活环境包括自然环境、社会经济环境以及居家环境等若干方面。自然环境会通过直接影响人体的患病状况、生活方式等方面而间接影响老年人ADL状况。例如,黄文　等研究表明,关节炎、风湿病对ADL 损害的作用显著,而日照时间、湿度等因素导致了慢性病发生率的增高,因此,对老年人ADL损害有显著影响的疾病分布有一定的地区性^〔11〕。

从社会经济环境来看,社会经济状况不平衡,会对老年人的ADL状况产生不容忽视的影响。例如,美国一项对两个州接受医疗补偿制度资助的老年人进行了调查,结果发现,单独居住且接受医疗补偿制度资助的老人,其ADL 状况好于其他居住状况的老人,而且老年人ADL 状况在两个州之间存在明显差异,原因可能是由于两个州存在不同的医疗补偿制度造成了准入人群的特征有所不同。台湾的一项研究也发现,从1993年到1999年,台湾残障老人的比例在逐步增长,究其原因,可能是因为只有存在ADL 功能残障、特别是处于严重残障状况的老年人才能够从政府提供的健康保障计划中受益。

从居家环境来看,居住在护理院中的老年人,其ADL残障风险相对教高。如果老年人由于个人健康原因发生了居住地的调整,那么从短期来看,老年人ADL 受限将逐步增加,但从长期来看,并未表现出明显的不同。此外,居住设备以及地点(房屋的楼层数、电梯状况、离公交车站的远近等)也会限制老年ADL的发挥,特别是对于身体虚弱和残障的老人来说更为必要。一些研究表明,在较高年龄组,个人与环境适配(主要关于住房状况)与ADL的依赖性存在关联性,因此,改善生活环境对于维持老年人的独立ADL非常重要^〔9〕。然而值得注意的是,在家居环境中接受更多的器械支持并非统一地对老人ADL产生有益的影响。

3　老年人ADL的地区差异

近些年一些研究结果已经表明,老年人功能性的活动残障程度在区域之间存在显著的差别^〔12〕。

3.1　社会经济环境差异与ADL状况　西方研究结果表明,收入不平等状况不仅对最低收入的死亡率有影响,而且还会对整个国家的死亡率和健康状况产生重大影响^〔13〕。Adam等人还在进行收入不平等与健康的文献回顾中发现,绝对收入假设最能够解释美国收入不平等状况和人口健康的密切关系。也就是说,美国州与州之间的收入不平等导致了人口健康状况差异(期望寿命或婴儿死亡率等)^〔14〕。

在以往研究的基础上,L in通过利用1990年美国人口普查数据分析发现,美国最南部居住的老年人,无论是白人还是黑人,他们自理能力发生残障的比率与美国其他地区相比显得更高。这种较高的残障发生率甚至在控制了年龄、社会经济特征以及城乡差异之后依然存在^〔15〕。Kington等人利用1994年国家健康访谈调查数据研究发现,南方出生的白人,无论目前他们居住在哪里,他们一系列的健康状况和功能状况都比其他地方出生的人要差,而在南方出生并且目前仍然生活在南方的黑人,其功能状况就比出生在南方但目前居住在别处的黑人要差^〔12〕。我们从Kington和L in两项研究文献中不难发现,某些潜在因素的存在,导致了出生或生活在美国南部的老年人,其功能状况下降的风险更大^〔16〕。

在发现地区层面上某些潜在因素可能对老年人ADL状况产生影响之后,一些学者进一步指出,老年人ADL的区域差异部分是由于一些地理环境、社会、经济因素所引发,并且这些历史、文化、自然、社会经济环境层面上的影响因素存在地区性的分布模式。例如,区域层面的人口密度与老年人残障发生率呈现负相关关系,一个区域的贫困人口比例与老年人残障发生率呈现正相关关系,一个区域的医生和病床供给量对老年人残障的发生也有一定的影响^〔16〕。在这些众多的区域变量中,贫困人口的集中程度,收入的不公平状况对美国南方农村女性老人的残障状况产生了相当大的负面影响^〔16〕。总之,随着研究的逐步深入,学者们已经开始从慢性病的发生率、个人行为因素以及当地社会环境因素三个方面探讨老年人功能性状况出现地区差异的原因^〔10〕,而且有些学者深信,减少社会的不公平性将会减少健康的不公平性,他们建议一些地区的公共健康政策应该进行区域性的配置,政府行动的重点应该是在于减少美国南方过高的老年残障比例^〔15〕。