问题二：

药物选择不合理

现象：调查发现，抗菌药物的使用主要集中在头孢3代、喹诺酮类、头孢菌素-酶抑制剂、头孢2代、硝基咪唑等，选择头孢1代的只有15.9%。调查还发现，56.6%的手术选择了联合用药，主要是抗生素与甲硝唑联用，其中无指征联合用药占到22.1%。

对策：选择相对广谱、有效、安全、价廉的药物

黎沾良认为，在选择预防用抗菌药物时，应将头孢菌素列为首选。心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术宜首选1代头孢；进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用2代头孢；少数较复杂的大手术用3代头孢。

黎沾良还提醒，氨基糖苷类药物有耳、肾毒性，不是理想的预防用药。此外，一般不用喹诺酮类药物（但可用于经直肠的前列腺活检手术）。卫生部办公厅[2008]48号文件也指出：氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理，应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。

那么，如果患者对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏，又该如何选择药物呢？黎沾良说，针对革兰氏阳性球菌可选用克林霉素，针对革兰氏阴性杆菌可选用氨曲南，大多情况下两者可联合使用。如果有特殊适应证，如证实有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术、已知患者定植了MRSA等情况下，可以选用万古霉素。对于器官移植患者，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类(头孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代。

黎沾良还补充说，选择手术预防用药，大多无需联合用药。硝基咪唑类抗菌药物虽然有较好的抗厌氧菌作用，但并非所有的手术部位感染都有厌氧菌参与，只有涉及口腔、下消化道、阴道感染的手术，才需要使用这类药物如甲硝唑。