问题3 各具用途的风险评分

今年“世界卒中日”期间，郑州大学第一附属医院许予明教授将在郑州组织义诊，对公众进行卒中危险教育及风险评估。

许教授指出，目前的多种卒中风险评分方法适用于不同情况。弗雷明汉卒中风险评估（FSP）适用于一级预防来评估患者10年后卒中累积风险，风险＞10%者应接受一级预防干预措施，主要药物为阿司匹林。另有ABCD2评分用于评估短暂性脑缺血发作（TIA）患者短期卒中风险，中、高危者（ABCD2≥4分）须接受紧急评估、治疗或住院诊治。ESSEN（埃森）卒中风险评分(ESRS）用于二级预防，以识别卒中复发的高危患者，0~2分者为低危，每年卒中复发风险＜4%；≥3分者为高危，每年卒中复发风险＞4%，建议此类患者使用氯吡格雷等更强效的抗血小板药物。评估房颤患者心源性卒中风险可采用CHADS2评分，建议评分≥1分者启动华法林抗凝治疗。

在进行风险评分时，应注意个体化原则。如ABCD2评分对特殊群体的预测准确性较差，如年轻的非动脉粥样硬化TIA患者；对于CHADS2≥1分需要应用华法林，但无法复诊或监测国际标准化比值（INR）的患者，不建议服用华法林。

值得注意，多数风险评分相关研究均在白种人中进行，台湾一项研究（见链接）基于中国人群资料建立了预测模型，颇具意义，但其预测价值有待进一步证实。此外，尽管国内大型医院已将风险评分用于临床，但基层医院尚未广泛应用，故应在基层医院医生，尤其是内科医生中普及卒中危险分层概念。

问题4 重点防治对象

首都医科大学附属北京安贞医院神经内科毕齐教授指出，罹患腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作（TIA）和小卒中（minor stroke）的患者是卒中防治重点之一。然而，目前无论是患者本身还是医护人员，均对这3种疾病表现出认知不足及干预不合理的情况，致使患者极易发展为临床卒中或症状性卒中，从而进一步加重疾病负担。

腔隙性脑梗死 作为缺血性卒中的一种特殊类型，腔隙性脑梗死患者多无明显临床症状，或仅表现为轻微注意力不集中、记忆力下降和轻度头痛头昏、眩晕、反应迟钝等，主要通过CT或MRI检查来诊断。多发性腔隙性脑梗死会影响脑功能，有可能导致认知功能进行性减退，最终造成血管性痴呆。对于腔隙性脑梗死是否应进行干预，目前学术界仍有争议。反对者认为，干预腔隙性脑梗死会扩大卒中一级预防人群，可能导致过度治疗。然而，对于存在卒中危险因素的人群予以合理的干预措施，已形成统一且明确的观点。

TIA 根据2009年美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）发表的修订意见，新的TIA定义为：由于脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的、未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍。TIA发作时间通常较短，症状可完全缓解，但大规模队列和人群研究均显示，10%~15%的TIA患者在3个月内会发生卒中，其中半数患者发生于TIA后48 h内。MRI资料显示，在根据新定义诊断的TIA患者中，约半数已发生了脑梗死。近年来，临床主要采用ABCD2评分方法[根据患者年龄（A）、血压（B）、临床特点（C）、糖尿病（D）、症状持续时间（D）]对TIA后的卒中危险程度进行评估，对于评分3分以上的中、高危患者，建议收入院治疗。

小卒中 小卒中指临床症状与体征轻微，但持续时间超过24 h、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分1~4分的卒中。小卒中也与认知功能减退密切相关，应引起医护人员的重视。事实上，上述3种疾病均与临床卒中无本质区别，病理生理机制和预后相似，是卒中防治的重点所在。

问题5 卒中后心理健康

复旦大学附属中山医院季建林教授指出，关注卒中患者康复过程中的心理健康问题非常重要。

卒中后抑郁并不少见 半数以上卒中患者在康复过程中会出现卒中后抑郁状态（也可出现焦虑，但抑郁更多见），这是卒中后的正常情绪反应。若患者无法进行自我调节，致使抑郁状态达到病理性程度，从而产生消极厌世的情绪，甚至选择自残、自杀等方式进行宣泄，势必对神经功能康复造成更为不利的影响。因此，医护人员在积极治疗卒中原发病的同时，也不应忽视患者的情绪变化，尤其对于病情稳定的患者。

卒中后抑郁状态的特点 在基础疾病的影响下，卒中后抑郁状态与普通抑郁状态相比，有以下特点：①卒中患者常存在神经感觉、言语或运动系统功能障碍，无法主动表达内心感受；②患者少言、少语、少动，抑郁状态以冷漠或兴趣减退为主要表现。因此，医护人员应主动关心和询问患者的心理状态，必要时可通过一系列心理量表来评估抑郁状态的严重程度，并对中等程度以上的患者予以药物治疗。

药物治疗建议 由于卒中患者多为合并心血管危险因素的老年人，故应选择相互作用少，安全性佳的药物进行治疗，如新型抗抑郁药西酞普兰、舍曲林和氟西汀等。上述药物对血压和心血管系统的影响较小，并有循证医学证据的支持。对于病情严重的患者，建议请心理专科医生会诊，以协助诊疗。

总之，卒中患者家属在对患者进行生活照顾的同时，应予以积极的情感支持；医护人员应在治疗过程中通过言谈举止体现出对患者的关心和理解，帮助其树立康复和战胜疾病的信心，上述两方面的支持对于维持卒中患者的心理健康至关重要。