二、胸腔镜完全迷宫Ⅲ型手术治疗孤立性房颤

上海远大心胸医院胸腔镜心脏中心主任程云阁谈房颤

目前，对于房颤可以肯定的是不明原因引起心房内形成了折返环，怎么治疗？现在心内科的发展很快，已经把外科挤到角落了，内科能解决的问题一定没有外科的用武之地。但在房颤的治疗上，内科有一定的局限性，药物的副作用大，效果持续性差是有目共睹的，介入治疗还有比较高的复发率，需要二次消融，特别是对持续性房颤和永久性房颤，复发率还是比较高的。

对于以前的手术来说，麻烦的是折返环是多个还不是一个，而且大小不一，持续的时间也不一样，所以电生理图对手术的指导意义不大，效果自然也不理想，要想效果好，就得把所有可能形成折返环的地方都切断，这样的结果就是心脏正常功能没了，得装起搏器了。但随着对房颤研究的深入，对于折返环最常出现的位置有了了解，可以有的放矢地去切，而且用射频、激光、冷冻等能量来代替常规的手术刀和手术线，避免了大量出血，也大大减少了对心肌等正常组织的破坏，最大程度地保障了心脏正常功能。

手术虽然没有问题了，但是去做手术的人很少，为什么呢？因为需要大开胸，20多厘米的开口，锯胸骨，体外循环，心脏停跳，风险大，创伤大，病人和医生都认为得不偿失。所以长期以来迷宫Ⅲ手术主要适用于一些需要外科手术、合并了瓣膜病等其他器质性心脏病的房颤患者，而对于孤立性房颤患者，目前几乎没有那个医院的心脏中心为他们进行经典迷宫Ⅲ手术。

我从今年开始尝试了从病人背后右侧后路入做全胸腔镜下的经典迷宫Ⅲ手术治疗房颤，选择右侧后路入可以让左心房很好地暴露在视野中，解决了只能处理肺静脉和左心房前庭的问题，而且不像传统微创手术那样需要在左右两侧各打三个口，只需要一侧打三个口就可以完成完全经典迷宫Ⅲ手术。相对于看不见的内科介入治疗，这个手术的优势首先是可以做到消融完全，介入治疗只能凭借仪器定位，对于完全的长线消融困难比较大，这就是为什么介入导管消融容易复发的原因，而且手术还能切，能切除或者封闭左心耳，避免了血管栓塞的并发症，并且在手术进行中就能测试评估出手术效果。手术中出血量很小，只有50ml~80ml，平均三天就能出院，随访六个月后，对于阵发性房颤的病人，窦性心律（即正常规律的心跳，房颤治疗成功的标志是窦性心律的恢复，而不仅仅是房颤的消失）恢复率达到80%~90%。随着手术经验的不断累积和手术器械的不断进步，手术有望在两个小时内解决，病人住院一天就够了。所以，手术时间短、创伤小、治愈率高，必将成为外科治疗房颤的重点。

三、慢性房颤患者，介入射频消融效果欠佳

郑州市第七人民医院副院长袁义强谈房颤

长期用药产生耐药性 特别对慢性房颤效果差

袁义强说，药物治疗是房颤治疗的基础，主要针对症状和并发症，分为抗心律失常药和抗凝血药两大部分，前者可控制房颤发生时的心室率，后者可助血块消融并防止血栓的形成。

现阶段，一般患者刚发生发颤时，绝大多数首先采用药物治疗，但遗憾的是，目前抗心律失常的药物总体有效性不高。据袁义强介绍，药物治疗适用于阵发性房颤，但对永久性房颤和部分持续性房颤，效果不理想。

59岁的张阿姨，患有阵发性发颤3年，最初服用抗心律失常药治疗，服药9个月后，整个人看着没以前有精神了，而且她说自己突然间还是会心慌、胸闷。“服药无效的病例，临床上并不罕见。胺碘酮是治疗房颤最常用的药物，服用1年，房颤控制率为50%～65%，但用药时间越长，药物的疗效越不明显。服药后，患者还可能会产生呼吸困难、肌肉无力等症状，需定期拍胸片和做甲状腺功能检查。”袁义强说。