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降糖药罗格列酮缘何被关注
www.yongyao.net  2011-1-8 22:41:09  来源:健康报  责任编辑:candyxie
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不良反应多

心脏毒性  罗格列酮对血糖控制有帮助,对某些心血管疾病的危险因素(血脂、血压、炎症标志物、内皮功能、纤溶状态等)有潜在益处。但最近几年,欧洲多个荟萃性研究表明,罗格列酮会大幅增加服用者心脏病发作及卒中的风险,因此罗格列酮遭遇从欧洲退市。美国食品和药物管理局也宣布,罗格列酮今后只能用于两类人群:无法通过使用其他药物控制血糖的2型糖尿病患者以及目前正在使用罗格列酮且效果良好的患者。临床发现,罗格列酮单用或与磺脲类、二甲双胍合用,充血性心衰的发生率很低,与安慰剂接近;罗格列酮与胰岛素合用时,充血性心衰发生率升高到1%~3%。

导致水肿  这是罗格列酮可控制的不良反应。罗格列酮单独治疗及与其他口服降糖药合用时,有3%~5%的患者会发生轻度到中度周围性水肿;与胰岛素合用时,水肿发生率可达15%。水肿的主要机制是,此药激活肾集合管的过氧化物酶体增殖物激活受体,使醛固酮依赖的钠转运通道激活,从而使水钠重吸收增加,全身水钠潴留,引起水肿。采取低钠饮食,必要时应用醛固酮拮抗剂(如螺内酯),可使水肿消退。对于0.1%的严重水肿患者,须停用此类药物,水肿才能消退。  增加体重  单用罗格列酮可以出现体重轻微增加,与磺脲类合用时体重增加较明显。但这种体重增加有一定限度,到平台期后可保持稳定,并且呈剂量依赖性。引起体重增加的原因可能是随着血糖控制的改善,尿糖减少和热量潴留。这种体重的增长往往还伴随脂肪分布的改变,即与胰岛素抵抗密切相关的内脏脂肪减少而皮下脂肪增加,也就是内脏/皮下脂肪的比例降低。此外,体液潴留也是造成体重增加的原因之一。医生可通过与二甲双胍联合治疗消除水肿,并建议患者用积极运动等措施控制体重增加。 

影响血液系统  罗格列酮可引起血红蛋白水平下降、血细胞比容下降,但红细胞质量无改变。对于有任何贫血的2型糖尿病患者,必须在贫血纠正后才能应用此药。 

骨头变脆  动物实验显示,在长期使用的情况下,罗格列酮可能会令使用者骨质疏松的风险增加。造成这一结果的原因是双方面的,一是增强现有骨质的溶解,二是减弱新骨质的形成。但研究者同时提示,因为罗格列酮对控制血糖水平、恢复机体对胰岛素的敏感性方面十分有效,所以并不建议全部糖尿病患者都停止使用。但已经具有骨质疏松以及骨折风险的患者,应该考虑与医生商量,换用其他降糖药。用来抗骨质疏松治疗的药物有磷酸盐、维生素D和制剂等,可在一定程度上削弱罗格列酮的上述副作用。

肝毒性  罗格列酮不会产生特别的肝脏毒性反应,这一点无论是在中国还是在其他国家,都已经得到了大量临床试验的证实。罗格列酮在中国市场上市前4年的研究中,无一例严重肝脏毒性反应的报告。此外,罗格列酮还可以减轻肝脏脂肪沉积,降低非酒精性肝炎的组织标志物。但需要指出的是,对活动性肝病或是转氨酶升高超过正常上限2.5倍的患者,不推荐使用此药。

诱发低血糖和胃肠道反应  罗格列酮单用时,导致低血糖和胃肠道不良反应的情况比较少见。在一项涉及4000例患者的双盲临床试验中,其引起的低血糖和胃肠道不良反应发生率分别是0.6%和2.3%,远低于磺脲类(低血糖发生率5.9%)和二甲双胍(胃肠道不良反应发生率为15.6%)。此外,罗格列酮与磺脲类或二甲双胍联用时,在增加患者达标率的同时,可相应减少磺脲类或二甲双胍的剂量;与磺脲类或二甲双胍单用至最大剂量相比,其不良反应发生率明显降低。

特殊患者有优势

老年糖尿病患者  研究结果表明,罗格列酮的药代动力学不受年龄的影响,对于老年患者是安全可靠的。因此,老年糖尿病患者不需要调整药物。

2型糖尿病患者  随着病程发展,其中一部分患者会出现肾脏并发症。对于肾功能轻到中度受损的2型糖尿病患者,临床试验已经证实罗格列酮是安全可靠的,不会加重肾脏病变发展,不需调整药物。

没有肥胖的糖尿病患者  这类患者如果伴随有高血压、血脂紊乱等以胰岛素抵抗为共同病理基础的心血管危险因素,罗格列酮被推荐作为一线用药。事实上,临床试验结果表明,罗格列酮对于肥胖和非肥胖的糖尿病患者同样安全有效。

专家提出使用意见

罗格列酮对以胰岛素抵抗为主要病因的2型糖尿病有良好疗效,如果在用药前严格排除禁忌症,用药后严密监测水肿、体重和心衰表现,并及时正确处理,罗格列酮相关不良反应的发生年是很低的,也是可治疗的,亦不会出现不可逆后果。具体用药方法为:2型糖尿病合并充血性心衰分类Ⅰ级或Ⅱ级的患者,罗格列酮可从小剂量开始,逐渐增加剂量;Ⅲ级或Ⅳ级的患者,不推荐使用。使用过程中患者体重增加4公斤以上,应考虑减量。老年患者合并高血压者应慎用。

特别提醒

以下7类患者应用罗格列酮时应慎重评价和权衡利弊:有心衰病史、心梗和左心室肥厚病史、年龄大于70岁、糖尿病病程大于10年、已有水肿或正在服利尿剂、使用本药后体重增加3公斤以上、肾功能减退以及本药与胰岛素合用者。

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