三、中西医结合防治策略

三十多年的临床研究表明，中西医结合治疗脓毒症能显著降低病死率，而减少MODS与脓毒性休克的发生是降低死亡率的关键，所以截断脓毒症向重度脓毒症方向发展是防治脓毒症的首要策略；中医药在治疗脓毒症中发挥了重要得作用，运用中医理论与现代科学方法相结合用于指导临床是防治脓毒症的优势途径。

（一）早期诊断，早期截断疗法（预防MODS与脓毒性休克的发生）

早在2000多年前成书的《黄帝内经》中就提出“治未病”的理论，“治未病”包括两层意思：一：未病先防，此对预防而讲；二：即病防变，防止疾病向纵深发展及其变化。脓毒症发病急骤，病情危重，进展迅速，预后不良，预防MODS与脓毒性休克的发生是降低死亡率的关键，所以应在脓毒症初期节段截断其病势，控制失控的炎症反应、阻断炎症介质产生的“瀑布样反应”，以防发生恶化，是脓毒症治疗的要旨。

脓毒症初期的界定：遵循2001年国际脓毒症定义会议制定的脓毒症诊断标准，感染指标达到两项，炎症反应指标达到一项即为脓毒症的早期。

MODS与脓毒性休克发生的中医病机是正虚毒损，络脉瘀滞，气机逆乱，脏腑功能衰竭；西医认为是全身炎症反应综合征，毛细血管内微栓形成，影响组织灌注（感染—内毒素攻击—炎性细胞激活—炎性介质大量释放—全身炎症反应—毛细血管微栓形成—微循环障碍）。所以对于MODS与脓毒性休克的预防有四：①抗感染等；②拮抗内毒素、炎性介质；③抑制毛细血管微栓形成；④中医辨证论治。

①抗感染：

在细菌培养及药敏实验结果出来之前，依据医院药敏试验敏感性的经验与医生的临床经验降阶梯使用抗生素，选择一种或两种抗生素进行抗感染治疗。

②拮抗内毒素、炎性介质：

血必净注射液50～100 ml加入250 ml液体静脉滴注，2～3次/日。

③抑制毛细血管微栓形成：

低分子肝素钠60-100 U/kg，皮下注射，1次/12 h；或低分子肝素钙5000 U，皮下注射，1次/12h。

④中医辨证论治：根据中医辨证分型，选择相应方剂治疗。

（二）脓毒性休克的“序贯”与“集束化”治疗

“序贯”治疗是采取液体复苏、提高RBC比容（HCT）和应用多巴胺或多巴酚丁胺相继治疗的方案。在复苏最初6h内，如CVP已达8～12 mmHg后，但混合静脉氧饱和度（SvO₂）仍未达到70%，则需输注红细胞悬液使HCT＞30%；如平均动脉压（MAP）未达≥65 mmHg应用多巴胺或多巴酚丁胺（最大剂量20 μg•kg^-1•min^-1）；“集束化”治疗是指将指南中的重要治疗措施组合在一起。早期集束化治疗更强调时间紧迫性，包括：①尽可能在1～2 h内放置中静脉导管，CVP和中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）监测；②早期血清乳酸水平测定；③抗生素使用前留取病原学标本；④在1h内开始广谱抗生素治疗；⑤如果有低血压或血乳酸＞4 mmol/L，即予液体复苏(20 ml/kg)，6 h内达到上述目标。

1．晶体液复苏：

对怀疑有低血容量（怀疑脏器灌注不足）的病人，可进行补液试验。即在30 min内，给予500-1000 ml晶体液或300-500 ml胶体液，观察有无反应（血压是否上升，尿量是否增加）和对补液的耐受性（血管内容量负荷过重）。复苏目标：应在6 h内达到：①中心静脉压（CVP）8～12 mmHg；②平均动脉压（MAP）≥65 mmHg；③尿量≥0.5 ml•kg^-1•hr^-1）；④中心静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和度（SvO₂）≥70%。 若无效或者效果不佳立即进入下一阶段“序贯”治疗

2．血管活性药：

当经过晶体液复苏仍不能恢复血压和改善组织灌注，应使用血管活性药物，维持平均动脉压在60～65 mmHg。去甲肾上腺素（0.01 μg•kg^-1•min^-1开始，最大可达5 μg•kg^-1•min^-1）和多巴胺（5 μg•kg•kg^-1•min^-1开始，最大可达20 μg•kg^-1•min^-1）为首选。难治性休克患者可使用血管加压素（0.01～0.04 U/min）。

不推荐小剂量多巴胺以保护肾功能的目的临床应用。

3．小剂量皮质激素：

对补液充足但仍需要升压药来维持正常血压的病人，推荐静脉给予皮质激素（氢化考地松200-300 mg/d，分3-4次给予或连续给予，持续7 d），亦可采用甲基强的松龙40-80 mg/日。若无效或者效果不佳立即进行下一阶段“序贯”治疗。

4．胶体液复苏：

胶体渗透压能更好地维持血管内容量。对于血浆白蛋白水平<30 g/l的患者，应给予人体白蛋白40-60 g/日静脉点滴。继续观察有无反应（cvp 8-12 mmHg，平均动脉压≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml/kg•h）及对液体的耐受性（容量负荷过重的的表现）可予重复使用。

5．山莨菪碱：

当血乳酸>4 mmol/l，指压实验>3 s，皮肤发紫，四肢厥冷，提示严重组织缺氧，给予山莨菪碱10 mg，静脉注射30 min×4次。

禁忌症：①血容量尚不足，血压、心输出量偏低；②休克晚期，去甲肾上腺素升压作用已经不太敏感；③连续用药数次，病情未见好转。

6．益气活血中药：

血必净注射液50-100 ml bid-tid静脉滴注。

生脉注射液或参麦注射液100 ml，加250 ml液体，静脉滴注。

7．碳酸氢钠：

严重的酸中毒（如血PH<7.15）往往使休克难以纠正并可导致脏器损伤，故应纠正之。对伴有较严重代谢性酸中毒患者，建议给予5%碳酸氢钠使血PH纠正至接近7.35左右，应杜绝矫枉过正（如血PH>7.45），防止氧解离曲线左移，加重组织缺氧。

8．控制血糖：

无论是否有糖尿病史，都应通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平＜8.3 mmol/L（150 mg/dl），4.4～6.1 mmol/L（80～110 mg/dl）最佳。早期每隔30～60分钟测定一次血糖，稳定后每4小时测定一次。

(三) MODS治疗原则：合理治疗，避免治疗不足和治疗过度。

1、针对原发病的治疗

任何疾病原发病治疗都是最关键的环节。如原发病未能控制，则由其产生的并发症难以解决。比如腹腔感染可以导致休克或ARDS、DIC、ARF、以致MODS。其腹腔感染可能是脏器炎症、穿孔、血运障碍等。因此需找出病因，必要时需手术干预，去除病灶或引流病灶，其并发症才能被控制。再比如病理产科（如宫内死胎）导致的DIC或ARF。如果不中止妊娠取出死胎，DIC或ARF也不能中止。

2、调整内环境稳定

①内环境稳定是机体细胞、组织器官维持正常生理功能的基本条件。当内环境紊乱时机体即进入病理状态。

②内环境包括：通气，氧合；供氧与耗养平衡；水与电解质平衡；晶体渗透压，胶体渗透压平衡；凝血、抗凝血平衡；肠道菌群平衡；免疫功能平衡；神经内分泌平衡；炎症反应与抗炎反应平衡等。

③调整内环境的方法

A．药物、血液制品、生物制品

B．脏器功能替代治疗：呼吸机、血液净化机、人工肝等。

3、并发症对症治疗

①感染：清除病灶，抗生素，免疫增强剂，营养支持等；

②ARDS：氧疗，呼吸机等；

多项研究表明，通过减少潮气量（VT）以限制平台压水平，可以改善ARDS患者的预后，其机制是为减少了肺泡过度膨胀带来的肺损伤。目前，小VT机械通气已经被推荐为ARDS患者机械通气的原则之一。但有研究提示，过度的减少VT可能会造成呼气末肺泡萎陷，间断使用肺复张法适当提高瞬时呼气末正压（PEEP），以避免这些肺泡再萎陷。中医认为，ARDS病机的关键为“肺肠同病”，根据 “肺与大肠相表里”的理论，采取肺肠同治，可减少机械通气的不良反应，减少呼吸机应用时间等。

A．机械通气的使用

采用低潮气量通气，潮气量6ml/kg，平台压＜30 cmH₂O，PEEP 5～18 cmH₂O和允许性高碳酸血症。保证PH值7.2～7.5，PaO₂＞58～60 mmHg或SaO₂＞90%。

B．肺肠同治。推荐方剂，宣白承气汤、凉膈散等。

C．解毒活血法

血必净注射液：推荐剂量50-100 ml bid-tid静脉滴注。

③急性肾衰：血液净化等；

④心功能不全：减轻心脏前后负荷，增加心肌收缩力等；

⑤高热：物力降温，药物降温等；

⑥高血糖：强化胰岛素治疗。

⑦凝血功能障碍：

凝血功能障碍是脓毒症的重要病理机制之一，凝血系统的激活和炎症反应相互促进、相互影响，全身炎症反应所致的凝血系统被活化，使机体处于高凝状态。而多种凝血因子又可以反过来促进炎症反应的发生，引起两个系统的交叉反应。

A．低分子肝素

低分子肝素钙6000 u，或低分子肝素钠60-100 U/kg，皮下注射，1次/12 h。使用过程中应监测患者的凝血功能，应用7～10 d。

B．活血解毒中成药

血必净注射液50-100 ml bid-tid静脉滴注。

C．芪参活血颗粒，由党参、黄芪、当归等药物组成，用于气虚血瘀证。血府逐瘀汤，主要用于瘀毒互结证；犀角地黄汤，用于热毒瘀结证。

⑧胃肠功能障碍：严重脓毒症发生后由多种因素导致的肠缺血、肠道损伤、肠功能丧失导致的急性肠功能障碍。使肠免疫功能受到抑制，肠内细菌移位，内毒素、细菌、抗体介质不断进入血液和淋巴液，导致多种炎症介质释放，引起和加重失控性SIRS。

A．推荐方剂：凉膈散，用于热毒互结，腑实不通证；

大承气，用于阳明腑实“痞、满、燥、结”；

通腑颗粒，用于气虚，阳明腑实证等。

B．解毒活血法

血必净注射液：推荐剂量50-100 ml bid-tid静脉滴注。

C．前列腺素E1：推荐剂量10 μg/日，静脉注射。

D．针灸：推荐穴位：足三里、气海、天枢、太冲、支沟，实证用泻法，虚证用灸法。

⑨脑衰竭：亚低温，改善脑循环药物，中药醒脑开窍等；

4、保护和维持重要脏器功能，注意避免出现对重要脏器的医源性损害

5、营养代谢支持：肠内及肠外营养

6、免疫调节：

脓毒症时特异性免疫却处于受抑制的状态，主要是由于淋巴细胞（包括B细胞和T细胞，特别是CD4+细胞）及树突状细胞凋亡加速的结果。中医认为，其属“瘀毒内盛，损伤正气，耗气，伤阴，损阳”导致“虚实互存”的一种病理状态。

A．解毒活血法

血必净注射液，推荐剂量50-100 ml bid-tid静脉滴注。

B．扶正祛邪法

生脉注射液、参麦注射液，推荐剂量100 ml，1次/日。

参附注射液，推荐剂量100 ml，1次/日。

C．α1胸腺肽

α1胸腺肽 1.6 mg，皮下注射，2次/周，连续4周。

D. 人血γ球蛋白

每日200～300 mg/kg体重，连续2～3日

E. 干扰素

300万U，肌肉注射，1次/日

7、改善细胞代谢

（营养、能量合剂、多种辅酶）

8、加强损伤细胞修复

（生长激素+氨基酸）