★求医经历

高女士近日在单位体检时发现肺部小结节，但她本人无任何不适症状。幸好她及时到专科门诊就诊，经多科医生讨论，建议她做手术治疗。高女士刚开始很犹豫，在家属开导下最终同意手术。术后病理结果提示为原发性肺腺癌，由于发现得早，治疗及时，杜绝了癌细胞的扩散，术后正常工作和生活。可这一幸运却没有在朱先生身上体现。朱先生在医院检查时，发现肺部小结节，然而他却未予重视。3年后他因咳嗽和痰中带血就诊。复查胸部CT发现，原肺部小结节明显增大，后经肺穿刺诊断为肺癌。但朱先生始终不愿意手术，遗憾的是，再次复诊时已经全身多处转移。

★医患对话

患者问题：孤立性肺部结节有哪些症状？

出诊医生：胸部CT或胸片发现肺部小于1cm的阴影，通常称肺部结节。这些小结节可以数年或十余年不变化，因此易被忽视。如果影像学检查发现肺部单发的、直径<3cm，不伴有肺不张和肺门淋巴结肿大的类圆形病灶，称之为孤立性肺部结节。

由于孤立性肺部结节较小，对肺部组织结构、功能的影响不大，一般患者多无明显症状。部分患者可出现轻微症状如咳嗽、咯痰、胸痛等。若为肺部感染或结核所致孤立性肺结节，也可能出现相应感染或结核症状。

患者问题：孤立性肺部结节恶性的可能性大吗？

出诊医生：据文献报道，约40%的孤立性肺部结节最终被证实为肺癌。当病人年龄＞45岁时，60%以上的孤立性肺部结节为恶性；当结节的直径＞1cm时，80%以上的孤立性肺部结节为恶性。有以下临床表现的患者要引起注意：年龄≥45岁，有痰中带血、干咳、发热、胸痛等症状，有男性乳房肥大、杵状指（趾）等体征者。此外，有吸烟史、结核病史、结核接触史、肿瘤家族史等患者也需提高警惕，这些疾病史对诊断很有帮助。

患者问题：如何发现孤立性肺部结节？

出诊医生：发现孤立性肺结节的方法目前主要是影像学检查。正侧位的立位胸片简单无创，患者容易接受，但是对于较小的肺部结节发现不佳。纤维支气管镜及痰脱落细胞学在肺部孤立性小结节的诊断中受一定的限制，阳性率不高。

肺部CT检查是目前最常用的好方法，有助于发现较小病灶和病灶定位。建议一些高危人群，如烟龄过长且年龄大于40岁或长期患慢性呼吸系统疾病者，每1~2年进行一次低剂量胸部CT筛查。

另外，正电子发射体层摄影术（PET-CT）具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点，可以明确降低假阳性率和假阴性率。对于癌症患者来说，它不仅能对结节定性，还能发现原发病灶的位置。缺点是价格偏高，并且仍有假阳性的可能。

影像学上肺部结节的主要恶性征象包括分叶、细小短毛刺、空泡征、胸膜凹陷征、肺血管集中征及病灶明显强化。良性肿瘤的CT 征象为轮廓光滑锐利、无毛刺、密度均匀及无胸膜凹陷切迹的胸膜凹陷征，其诊断符合率比较高。炎性结节的CT 征象为边缘清晰、长毛刺、密度均匀、轮廓光滑锐利、棘状突起及无胸膜凹陷切迹的胸膜凹陷征。

患者问题：可以进行药物治疗吗？

出诊医生：目前对于孤立性肺部结节的治疗仍是建议先诊断，后治疗，病理明确诊断后制订治疗方案。良性结节根据病因予以药物如抗炎、抗结核等治疗。恶性结节多选择手术切除，没有单独针对孤立性肺部结节的治疗药物，如确定为恶性肿瘤，定期随访检查，在疾病进展后可选择抗肿瘤药物治疗。同时，患者应调整生活方式，如戒烟、增加身体锻炼、改变饮食习惯等。

患者问题：手术治疗效果怎样？

出诊医生：治疗的手术方法一般为肺部微小病灶楔形切除术。现在电视胸腔镜（VATS）技术逐渐广泛应用，VATS具有损伤小、视野显露充分、影像清晰、术后并发症少等优点，是一种非常理想的治疗方法。即使是良性的肺部结节，通过微创手术在获得病理诊断的同时也能以最小的创伤去除病灶，尤其是祛除了患者严重的心理负担，显著提高了患者的生活质量。手术后应注意身体恢复，对于明确的病因如吸烟予以杜绝，并且定期随访。

患者问题：多长时间随访一次？

出诊医生：随访的间隔时间根据结节的大小和密度而定：结节越大，随访间隔时间应当越短；结节中软组织密度成分越多，随访间隔时间应越短。5mm以下的小结节可以每年复查一次，随访3~5年。5~10mm的结节可以3个月复查一次，随访两次；以后每6个月一次，共随访3~5年。10mm以上的结节最好1个月复查一次，随访4次；以后每3个月复查一次，随访两次；之后每6个月随访一次，共随访3~5年。对实质性伴部分毛玻璃影、内含物复杂的结节，建议每月复查一次，随访3次之后每3个月复查一次。