张茁　

卒中是成年人死亡的重要病因之一。与世界发达国家相比,我国卒中病死率显著较高。尽管卒中的诊断和治疗都已有显著进展,但我国卒中发病现状仍然非常严峻,每年新发卒中达150～200万例。卒中在死亡原因中列第2位,死于卒中的病例数是冠心病的3倍。最近几年,一系列国际性卒中会议报道了许多基础和临床研究新进展,现从诊断、治疗、危险因素和预防等方面做一介绍。

1　诊断

卒中患者需要进行快速诊断和早期治疗。对卒中进行病理学和病因学诊断有助于预测并发症的发生,判断卒中复发的风险,评价患者的存活和残障情况。治疗卒中的目的在于阻止脑缺血或脑出血进一步进展,尽可能减少并发症和减少卒中再发,尽可能保留和恢复其生理机能。尽管研究发现了一些脑梗死和脑出血的生物学标记物,但目前对卒中的诊断仍以临床为基础。卒中的临床诊断内容包括卒中发生的确切时间,局灶性神经系统症状和体征,心血管系统的异常(如心房颤动、心脏杂音) ,以及卒中临床分型。利用功能MR I,特别是弥散加权成像( diffusion2weighted imaging, DW I)能很容易地诊断缺血性卒中和短暂性脑缺血发作( transient ischemic attack,TIA) ,其对近期缺血性卒中的检出率为83% ( 95%C I 78% ～88% ) ,对近期TIA 的检出率约为50%。

对于美国国立卫生研究院卒中量表(National Insti2tutes of Health Stroke Scale, N IHSS)评分> 4分且病变位于脑干之外的卒中患者,以及既往有持续时间超过60 min的运动障碍、言语困难或构音不清的TIA患者,DW I的阳性率更高(图1) 。CT平扫可迅速、准确地鉴别缺血性卒中与出血性卒中,病灶部位往往有助于提示发病原因。MR I能更好地分辨脑缺血的部位和范围,并能显示海绵图1 DW I示TIA患者的缺血性改变1例TIA患者,主要表现为突发右侧上肢无力和言语不能,持续1 h, CT未见异常,DW I示左侧大脑半球额叶后部皮质和皮质下缺血区状血管瘤等血管畸形。另外,超声、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA) 、CT血管造性卒中病史的患者中, M I风险较普通人群增高3倍,卒中风险增高9倍;在有M I病史的患者中,M I复发的可能性是普通人群的5 ～7 倍,卒中风险为3～4 倍; 在有PAD 病史的患者中, M I风险增高4倍,卒中风险增高2～3倍。这提示,有缺血性事件病史的患者再发缺血性事件的风险增高。随访1年后,不同血管供血区受累的患者,发生死亡或血管性事件的风险也存在差异。仅有脑血管病者1年后心血管死亡/M I/卒中风险为415%,既有脑血管病又有心血管病者达614% ,而同时存在脑血管病、心血管病和PAD者则高达714% (表1) ,提示同时有多种血管病的患者血管性事件发生率较高。CTA不仅能显示动脉粥样硬化的钙化灶,还能显示血栓形成,对临床诊断非常有帮助(图2) 。

缺血半暗带是急性缺血性卒中溶栓治疗的基础,DW I与灌注加权成像( perfusion2weighted ima2ging, PW I)联合应用,能对脑组织缺血范围、程度和类型做出判断。一般认为,DW I异常区域代表梗死核心区, PW I还包括边缘缺血区(半暗带) 。因此,DW I/PW I不匹配区,即PW I >DW I的区域代表缺血半暗带。业已证实,DW I和PW I联合应用有助于识别缺血半暗带组织,存在不匹配区者能从早期溶栓治疗中获益(图3) ;而对于PW I≤DW I区域的患者,提示脑组织已完全梗死,患者不但无法从溶栓治疗中获益,而且出血性并发症风险显著增高。经食管超声心动图检查对源自主动脉弓和心脏的栓塞的诊断要优于经胸壁超声心动图,至少有1 /8经胸壁超声心动图检查正常的患者经食管超声心动图检查发现异常,从而需要进行抗凝治疗以预防栓塞。