2　治疗

2、1　急性缺血性卒中的溶栓治疗重组组织型纤溶酶原激活剂( recombinant tissue影( computed tomography angiography, CTA)等无创性检查有助于诊断大动脉源性栓塞。动脉粥样硬化性血栓形成可导致心绞痛、心肌梗死(myocardial infarction, M I) 、TIA、缺血性卒中、外周动脉病(peripheral arterial disease, PAD)和血管性死亡等。根据世界卫生组织的统计, 2000年,在全世界55 694 000例死亡病例的原因中,动脉粥样硬化性血栓形成占2817% ,是最重要的死亡原因,主要表现为心血管/脑血管性死亡。其他死亡原因还包括感染和寄生虫性疾病( 1718%) 、癌症( 1216% ) 、创伤( 911% ) 、肺疾病( 6% ) 和A IDS(511% ) 。

减少动脉粥样硬化血栓形成延续健康(Reduc2tion of Atherothrombosis for Continued Health,REACH)注册研究纳入了全球44个国家5 473个医疗中心超过68 000例≥45岁的门诊患者,进行了为期24个月的临床随访。纳入标准为:确诊的冠状动脉疾病( coronary artery disease, CAD ) 、脑血管病( cerebrovascular disease, CVD)或PAD或至少存在3种动脉粥样硬化危险因素。结果表明,在有缺血p lasminogen activator, rtPA)仍然是目前唯一获得批准的急性缺血性卒中的治疗用药物。

急性缺血性卒中患者在发病3 h内静脉应用rtPA (019 mg/kg, 1 h内输注完毕)进行溶栓治疗,尽管会增高出血风险,但能显著降低病死率和致残率(OR = 0164, 95% CI015～018) 。安全执行溶栓卒中监测研究(Safe Implementationof Thrombolysis in Stroke2Monitoring Study, SITS2MOST)是一项前瞻性开放性观察研究,在285家医疗中心(其中半数缺乏卒中溶栓经验)的6 483例急性缺血性卒中患者中,评价了发病3 h内静脉阿替普酶溶栓治疗的安全性和有效性,并与过去随机对照试验的合并分析结果进行了比较。患者的基线特征与过去的随机对照试验相似, 24 h时有117% (107 /6 444,95% CI 114%～210%)的患者出现有症状脑出血; 7 d时,有713% (468 /6438, 95% CI 114～210)的患者出现有症状脑出血, 而过去的随机对照试验为816%(10 /465, 95% CI 613%～1116% ) ; 3个月时的病死率为1113% (701 /6 218, 95% CI 1015%～1211% ) ,而过去的随机对照试验为1713% ( 83 /479,1411%～2111% ) 。

这些资料进一步证实,超早期静脉rtPA溶栓治疗安全有效,在缺乏急性卒中溶栓治疗经验的医疗中心也能获得较好的结果。急性缺血性卒中去氨普酶试验(Desmotep laseIn Acute Ischemic Stroke, D IAS)对发病3～9 h存在DW I2PW I不匹配区的缺血性卒中患者静脉应用去氨普酶溶栓治疗的安全性和有效性进行了探讨。安慰剂组血管再通率为1912% , 而去氨普酶组(125μg/kg)则高达7114% ( P = 01001 2) 。安慰剂组2212%的患者在90 d时转归良好,而去氨普酶治疗组为1313% ( 6215 μg/kg, P = 01757 ) ～6010%(125μg/kg, P = 01009 0) 。血管早期再通与临床转归之间的相关性很好( P = 01002 8) ,血管未再通者转归良好率为2416% ,而血管再通者为5215%。因此,急性缺血性卒中后3～9 h静脉应用去氨普酶者血管早期再通率较高,临床转归较好。即使去氨普酶的剂量高达125μg/kg,有症状脑出血的发生率依然较低。目前正在进行的一些临床研究旨在明确溶栓的时间窗、最佳的溶栓药、给药途径和剂量、用于预测溶栓疗效的基本因素、联合应用抗凝治疗的效果和时机。

2、2　脑出血的治疗

早期减压术治疗幕上非动脉瘤性脑出血可降低病死率,但结果并无统计学意义(OR = 0185, 95%CI 0171～1102) ,减压术对致残率也并无影响。不过,对于脑叶出血患者,早期减压术则既能降低病死率又能降低致残率(OR = 0158, 95% CI 0136 ～0192) ,相应的临床研究目前正在进行中。对于出血量较大且具有占位效应的半球出血, 48 h内实施减压术能降低病死率和残疾程度,但需严格掌握适应证。脑出血发病后4 h内应用重组活化凝血因子Ⅶ进行早期止血治疗能阻止进一步出血,但并不能改善患者的预后。

2、3　神经保护治疗

为了确定卒中病理生理学环节中的关键点,促成了目前神经保护治疗针对单一环节的研究方式。从对照或确定实验研究而进行的临床预试验,到大样本随机安慰剂对照试验,均未证实神经保护治疗具有统计学意义的有效性。2006 年急性缺血性卒中NXY治疗( Stroke2Acute Ischemic NXY Treatment,SA INTⅠ)试验表明,自由基清除剂NXY2059能促进缺血性卒中患者的功能恢复。这一结果使神经保护治疗研究的热情受到了鼓舞。但是,样本量更大的SA INTⅡ试验却得出了阴性结果。

Davis指出,脑内屏障与肾脏和肝脏有很大差异。由于脑内毛细血管内皮与星形胶质细胞终足和神经轴突密切连接,因此称之为神经血管单元更为合适。高血压和糖尿病患者的神经血管单元容易受到破坏,需要选择可通过神经血管单元的神经保护药治疗缺血性卒中。Donnan认为,急性缺血性卒中发病后的神经保护治疗是(基础到临床)应用转化研究中最困难的尝试之一。对这一领域的转化研究工作需要进行全面的重新评价,因此提出了一套新的神经保护研究线路。