2、4　最新的缺血性卒中治疗指南

在2007年新颁布的美国心脏协会/美国卒中协会《成人缺血性卒中早期处理指南》中,关于缺血性卒中治疗的结论和建议如下。

2、4、1　卒中中心的任命

1　强烈推荐进行PSC认证( Ⅰ级推荐, B 级证据) 。此类资源的组织将取决于当地具体情况。一些能够提供紧急诊治并且与CSC (可提供更广泛的医疗诊治)密切联系的基于社区的PSC设计具有相当大的吸引力。

2　推荐建立PSC ( Ⅰ级推荐, C级证据) 。

3　鼓励外部机构,如JCAHO,进行卒中中心认证( Ⅰ级推荐, B 级证据) 。专门小组鼓励其他医疗中心来寻求这种认证。

4　对于疑似卒中患者, EMS应绕过缺乏卒中治疗资源的医院,并将患者送往最近的有急性卒中治疗能力的机构( Ⅰ级推荐,B级证据) 。

2、4、2　静脉溶栓

2、4、2、1　Ⅰ级推荐

1　推荐对经过选择的可在卒中发病后3 h内开始治疗的患者进行rtPA治疗( 019 mg/kg,最大剂量90 mg) ( Ⅰ级推荐,A级证据) 。

2　除了出血并发症外,医生应注意血管性水肿这一潜在的不良反应,后者可导致部分性气道阻塞( Ⅰ级推荐, C级证据) 。

2、4、2、2　Ⅲ级推荐

1　不推荐静脉使用链激酶治疗卒中( Ⅲ级推荐,A级证据) 。

2　除临床试验之外,不推荐静脉使用安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他溶栓药( Ⅲ级推荐, C级证据) 。

2、4、3　动脉溶栓

2、4、3、1　Ⅰ级推荐

1　对于MCA闭塞导致的发病6 h内的严重卒中患者和其他方面不适合静脉rtPA治疗的卒中患者,经过慎重选择后可进行动脉溶栓治疗( Ⅰ级推荐,B级证据) 。

2　治疗要求患者进入能够立即进行脑血管造影和配备经过资格认证的介入治疗医生的有经验的卒中中心。鼓励医疗机构定义标准以对能够进行动脉溶栓的个人进行资质鉴定( Ⅰ级推荐, C级证据) 。

2、4、3、2　Ⅱ级推荐

1　对于存在静脉溶栓禁忌证(如近期手术)的患者,动脉溶栓治疗是合理的( Ⅱ级推荐, C级证据) 。

2、4、4　抗凝治疗

2、4、4、1　Ⅲ级推荐

1　在急性缺血性卒中患者的治疗中,不推荐为预防早期卒中复发、阻止神经功能恶化或改善急性缺血性卒中的转归为目的进行紧急抗凝治疗( Ⅲ级推荐, A 级证据) 。如果有额外的资料证实超早期静脉应用抗凝药对治疗继发于大动脉血栓形成或心源性栓塞的脑梗死患者有效,那么这项推荐意见可以更改。对于符合溶栓条件的患者,不应以紧急抗凝治疗替代静脉溶栓( Ⅲ级推荐,A级证据) 。

2　由于严重颅内出血并发症的风险增高,因此不推荐对中到重度卒中患者进行紧急抗凝治疗( Ⅲ级推荐,A级证据) 。

3　不推荐在静脉rtPA溶栓治疗后24 h内开始抗凝治疗( Ⅲ级推荐,B级证据) 。

2、4、5　抗血小板药

2、4、5、1　Ⅰ级推荐

1　推荐对大部分患者在卒中发病后24～48 h期间开始给予口服阿司匹林治疗(起始剂量为
325 mg) ( Ⅰ级推荐,A级证据) 。注意:与2005年指南相比,该指南依据国际卒中试验结果增加了起始剂量325 mg的推荐,而根据在中国人中进行的中国急性卒中试验结果,我们认为160 mg起始剂量可能也是一种选择;需要注意的是, 24～48 h内并不是指24 h内不能使用抗血小板药,而是强调脑梗死发生后如无尽禁忌证就应尽早使用;如患者适合溶栓治疗,则仍然首选溶栓,阿司匹林应在溶栓24 h后使用。目前没有证据支持在溶栓治疗后24 h内使用阿司匹林,故不推荐。