4　预防

在预防方面, 应高度重视TIA 患者的处理。TIA患者再发卒中的风险在发病2 d内约为5% , 1周内约为10%, 3个月内约为18%。卒中早期再发的危险因素包括:年龄≥60岁、收缩压> 140 mm Hg或舒张压> 90 mm Hg、临床表现为偏侧肢体无力或言语不利、局灶性神经系统症状持续存在超过60min以及患有糖尿病。其他可能的预后不良因素包括:近期存在有症状大动脉粥样硬化、近期多次发生TIA、超声可见栓子脱落以及CT或MR I可见与临床症状相应的病灶。

对于动脉血栓形成所致的缺血性卒中和TIA患者,早期和长期应用阿司匹林能够减少约13%的卒中再发和其他严重血管事件的风险( 95% C I 6% ～19% ) 。对于动脉源性脑缺血患者,口服抗凝药并不比阿司匹林更有效,因为抗凝药增加的出血风险抵消了其对缺血性卒中的治疗作用。

欧洲/大洋洲卒中预防可逆性缺血试验( European /Australasian StrokePrevention in Reversible Ischaemia Trial, ESPR IT)将推测为动脉病变引起的TIA和小卒中患者随机分配接受抗凝药(目标INR 210～310)或阿司匹林(30～325 mg/d)治疗,主要转归指标为各种血管原因、非致死性卒中、非致死性心肌梗死或严重的出血并发症引起的死亡(无论哪一种首先发生) 。在平均随访(416 ±212)年后,抗凝药组99例( 19% )和阿司匹林组98例(18% )患者发生主要转归事件,风险比( hazard ratio, HR ) 为1102 ( 95% C I 0177 ～1135) ,缺血性事件的HR为0173 ( 95% CI 0152～1101) ,严重出血并发症的HR 为2156 ( 95% C I0148～4143) 。

对于颅内动脉狭窄而言,在华法林- 阿司匹林有症状颅内疾病(Warfarin2Asp irin Symp tomaticIntracranialDisease, WASID)试验[ 20 ]中, 569例患者随机分组后接受华法林或阿司匹林治疗,在平均随访118年后,华法林组的病死率、严重出血和M I发生率均显著高于阿司匹林组。因此,不推荐应用华法林治疗颅内动脉狭窄患者。

与阿司匹林相比,长期应用氯吡格雷使严重血管事件的相对风险下降约9% ( 95% C I 013% ～1615% ) 。与单用阿司匹林相比,联合应用阿司匹林和氯吡格雷增高出血的风险,而并无更多获益。2006年美国卒中协会的缺血性卒中和TIA 预防指南认为: (1)对于非心源性缺血性卒中或TIA,氯吡格雷75 mg是可接受的首选治疗; ( 2)可考虑使用氯吡格雷替代单用阿司匹林; ( 3)对于阿司匹林过敏或不耐受的患者,推荐使用氯吡格雷。ESPR IT研究对联合应用双嘧达莫+阿司匹林与单独应用阿司匹林的效果进行了比较,在推测的动脉源性TIA或小卒中后6个月内,患者随机分为单用阿司匹林( 30～325 mg/d)治疗组( n = 1 376)和阿司匹林+双嘧达莫(200 mg, 2次/d)联合治疗组( n = 1 363) 。主要转归事件为所有血管原因的死亡、非致死性卒中、非致死性心肌梗死或严重出血并发症的联合终点,无论哪一种首先发生。平均随访时间(315 ±210)年后,在联合治疗组和阿司匹林单药治疗组中,分别有173例(13% )和216例(16% )患者出现主要转归事件(HR = 0180, 95% CI 0166～0198;绝对危险度降低110% /年, 95% C I 011 ～118) 。将ESPR IT试验的数据加入到对以前试验的汇总分析,则血管性死亡、卒中或心肌梗死的总体HR为0182 (95% CI 0174～0191) 。ESPR IT试验结果与以前的试验结果一起提供了充分的证据,对于动脉源性脑缺血后的抗栓治疗,阿司匹林+双嘧达莫的联合用药方案优于单用阿司匹林。

然而,由于口服常规剂量双嘧达莫能增加稳定型心绞痛患者运动诱导的M I发生率,因此稳定型冠心病患者不推荐使用双嘧达莫。应用双嘧达莫时应注意从小剂量开始,然后逐渐加量,这样能减少双嘧达莫引起的头痛。有效避免再次卒中预防方案( Prevention Regimen For Effectively avoiding SecondStrokes, PRoFESS)试验将单用氯吡格雷与阿司匹林+双嘧达莫进行了比较,研究对象超过20 000例,预计结果将于2008年发表。

强化降低胆固醇水平预防卒中(Stroke PreventionbyAggressive Reduction in CholesterolLevels, SPARCL)研究将4 731例脑血管病患者随机分组,然后给予阿托伐他汀(80 mg/d)或安慰剂进行双盲治疗。纳入标准为6 个月内曾发生1 次卒中或TIA, LDL2C水平100～190 mg/dL (216～419 mmol/L) ,无已知的冠心病。主要终点事件为首次非致死性或致死性卒中。结果表明,阿托伐他汀治疗组试验期间的平均LDL2C水平为73 mg/dL (119 mmol/L) ,安慰剂组为129 mg/dL (313 mmol/L) 。随访419年(中位数)期间, 阿托伐他汀组和安慰剂组分别有265 例(1112% )和311例( 1311%)患者发生致死性或非致死性卒中( 5 年绝对风险降低212%; 校正后的HR为0184, 95% CI 0171～0199; P = 0103) 。阿托伐他汀组有218例缺血性卒中和55例出血性卒中,而安慰剂组分别为274例和33例。严重心血管事件的5年绝对风险降低315% (HR = 0180, 95% C I0169～0192; P = 01002) 。总的病死率相似,阿托伐他汀组216 例死亡, 安慰剂组211 例死亡( P =0198) ,严重不良事件发生率也相似。在服用阿托伐他汀的患者中,肝酶水平升高更多见。因此,在无已知冠心病的新近卒中或TIA患者中,尽管出血性卒中发生率略增高,但80 mg/d阿托伐他汀可降低卒中和心血管事件的发生率。

2007年国际卒中会议报道了一项SPARCL 研究的事后分析结果,与安慰剂组相比,阿托伐他汀组缺血性卒中风险显著降低( 1116%对912% , P =0101) , 而出血性卒中风险显著增高( 114%对213%, P = 0102) 。单变量分析和多变量分析均表明,出血性卒中作为入选事件、男性、高血压病史和高龄是阿托伐他汀组出血风险显著增高的独立危险因素, 而距离入选事件的时间、基线总胆固醇或LDL2C水平、糖尿病、吸烟以及抗血栓治疗与出血风险无关。因此,他汀类药物治疗会增加部分人群的脑出血风险,高危人群包括既往有脑出血病史者、男性、高龄以及高血压( > 169 /100 mm Hg) 。不过,也不必过分担心他汀类药物的出血风险, 与基线LDL2C水平、抗血小板治疗、病程、吸烟以及糖尿病无关。

5 颈动脉内膜切除术( carotid endarterectomy,CEA) /颈动脉支架置入术( carotid ang iopla sty andsten ting, CAS)CEA适用于存在下列情况的老年患者:近2周内有颈内动脉系统TIA或缺血性卒中但不伴肢体功能障碍,颈动脉有不规则或活动性斑块,且引起管腔严重狭窄。与CEA相比, CAS可能会增高术后30 d内卒中再发或死亡风险(OR = 112, 95% CI 019 ～116) 。经皮颈动脉支架置入血管成形术与内膜切除术比较( Stent2Supported Percutaneous Angiop lastyof the Carotid Artery versus Endarterectomy, SPACE)研究将180 d内有过TIA或中度卒中(改良Rankin量表评分≤3分)的1 200例有症状颈动脉狭窄患者随机分组进行CAS ( n = 605)或CEA ( n = 595) 。主要终点事件为从随机分组到术后30 d期间的同侧缺血性卒中或死亡。以5%的预期事件发生率为基础,等效界限( noninferiority margin)定义为< 215%,进行意向处理分析。结果表明, CAS组从随机分组到术后30 d 的死亡或同侧缺血性卒中发生率为6184% , CEA 组为6134% (绝对差异0151% , 90%C I - 1189%～2191% ) 。等效的单侧P值为0109。因此,就围手术期并发症发生率而言,无法证实支架置入术优于CEA。没有足够的证据支持在颈动脉狭窄治疗中广泛应用CAS。

2006年美国心脏协会/美国卒中协会关于缺血性卒中或TIA患者的卒中预防指南认为:对于有近期TIA或在近6个月内有缺血性卒中病史的同侧高度颈动脉狭窄(70% ～99% )患者,推荐由围手术期残疾率和病死率< 6%的外科医生实施CEA ( Ⅰ级推荐,A级证据) 。对近期有TIA或缺血性卒中病史的同侧中度颈动脉狭窄(50% ～69% )患者,推荐根据患者的具体因素,如年龄、性别、伴发疾病以及首发症状的严重程度行CEA ( Ⅰ级推荐, A级证据) 。如狭窄< 50% ,则无CEA 指征( Ⅲ级推荐, A 级证据) 。对于高度狭窄( > 70%)的有症状患者,如外科手术难以到达狭窄部位、存在能够显著增加手术风险的内科疾病或其他特殊情况,如放射引起的狭窄或CEA后再狭窄, CAS并不比内膜切除术逊色,可考虑行CAS( Ⅱb级推荐,B级证据) 。与CEA和CAS试验中所观察到的情况相似,由围手术期残疾率和病死率为4% ～6%的手术者行CAS是合适的( Ⅱa级推荐,证据B水平) 。因此,术者经验至关重要! 术者围术期死亡率高低是决定治疗方法的条件之一。

来自心脏科的2项最新随机对照研究———闭塞动脉试验(Occluded Artery Trial, OAT)和最佳药物治疗和最佳药物+介入治疗稳定性冠心病试验(Op timal Medical Therapy with or without PC I forStable Coronary Disease, COURAGE)得出结论,认为稳定型冠心病患者的介入治疗不能降低心血管事件的发生率,介入治疗不能改善稳定型冠心病患者的预后,介入治疗不宜作为稳定型冠心病患者的首选治疗。因此,改善生活方式、阿司匹林、调脂、β2受体阻滞药和血管紧张素转换酶抑制药是二级预防的有效方式;对于病情不稳定、左冠状动脉主干病变或药物治疗控制不佳的患者,仍应考虑血管重建治疗。不过,经皮腔内冠状动脉成形术在二级预防中不占主导地位。同样,介入治疗在缺血性卒中二级预防中的作用仍需进一步探讨。