SREBP-1c:现已发现肝脏有3种SREBP: SREBP-1a、SREBP-1c、SREBP-2。其中SREBP-1c在甘油三酯和磷脂形成中起关键作用,它可增加乙酰辅酶A合成酶的表达从而启动脂肪生成,并能抑制线粒体转运蛋白,促进甘油三酯正平衡,减少VLDL合成。胰岛素可促进SREBP-1c 表达而胰高血糖素则有抑制作用。Shimomura等^{[ 13 ]}成功建立了SREBP21c在肝脏过度表达的小鼠模型,观察到这些小鼠出现了脂质紊乱、IR和肝脂肪变性。可见SREBP21c高表达者肝细胞脂酸合成是增加的。

瘦素及Ghrelin: 瘦素( lep tin)是一种相对分子质量为16 000的脂肪组织源性多肽类激素,可改善严重肝脂肪变性,逆转IR。但Considine等^{[ 14 ]}研究显示:肥胖患者的血浆瘦素浓度平均高于非肥胖者约4倍,并认为人类肥胖者中,少数为瘦素缺乏,绝大多数为高瘦素血症。这可能是由于瘦素或瘦素受体自身变异引起的瘦素抵抗。Kap lan等^{[ 15 ]}已证明高瘦素浓度可致血胰岛素水平上升及肝细胞胰岛素抵抗,改变信号转导,加重脂酸堆积从而促进脂肪肝发生。Ghrelin是1999年由Kojima等^{[ 16 ]}发现的第一个生长激素促分泌素受体(GHS2R)的内源性配体,具有增强食欲,抑制脂肪氧化,增加体重,维持能量正平衡的作用。Ghrelin在肥胖者中水平明显下降,校正空腹胰岛素后仍有显著性差异^{[ 17 ]} 。反复给予ob /ob 小鼠注射GHS2R 拮抗剂,其血糖及胰岛素水平降低, IR明显改善^{[ 18 ]} 。同时Ghrelin可剂量依赖性减弱瘦素对摄食的抑制作用,瘦素也可下调Ghrelin表达而抑制食欲。瘦素受体缺陷的小鼠Ghrelin水平极低,即使给予瘦素后也无Ghre-lin水平升高,表明Ghrelin表达需要瘦素及其受体同时存在。由此可见,瘦素与Ghrelin是一对生物学效应相拮抗的脂肪因子并且相互作用,相互影响。目前大多数实验表明瘦素对NAFLD 具有独立致病作用而Ghrelin的相关报道尚较少。Ghrelin与NAFLD是否有直接联系, Ghrelin 与瘦素失衡状态是否直接参与NAFLD发病还有待进一步研究。

脂联素:脂联素能增加骨骼肌脂肪酸氧化,抑制肝糖原异生,改善IR,是机体脂质代谢和糖稳态调控的重要因子,是一种胰岛素增敏剂和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)拮抗剂,在肥胖人群中呈低水平^{[ 19 ]} 。它可通过减少TNF-α合成及激活过氧化物酶体增生物激活受体( PPAR) -α来防止由脂多糖(LPS)介导的细胞坏死和凋亡。研究发现单纯性脂肪肝患者存在不依赖于IR的低脂联素血症,并且其血清水平与脂肪浸润严重程度相关^{[ 20 ]} 。另一实验也证实给予重组脂联素可逆转小鼠的NAFLD 发生, 其机制可能为灭活ACC 和FAS,激活PPAR-α及肉毒碱2棕榈酰转移酶(CPT) -I,以及对TNF-α的拮抗作用^{[ 21 ]} 。当瘦素与脂联素缺乏时,丧失了抗脂肪毒性的保护能力,便会发生与糖脂相关的NAFLD^{[ 22 ]} 。

2. 2　第二次打击

2. 2. 1　氧化应激与脂质过氧化:经第一次打击后的肝细胞在伴存或继发的IR、甘油三酯储积、FFA增多、细胞色素P450 (CYP-E1, CYP4A)表达增强、肝细胞能量储备不足等情况下极易发生氧化应激。甘油三酯的过量储积, FFA在线粒体的大量氧化,将产生过多的超氧阴离子和活性氧(ROS) 。ROS可损伤线粒体,后者又可导致继发性β氧化途径受损,进一步促进肝细胞脂肪变性。同时, ROS与多价不饱和脂肪酸结合,引起脂质过氧化, 产生丙二醛(MDA ) 和β-羟化壬烯(HNE) 。HNE和MDA可水解ApoB-100,减少甘油三酯转变为VLDL^{[ 23 ]} ,并减少谷胱甘肽,促进TNF-α和转化生长因子β1 ( TGF-β1 )生成,加重炎症坏死,激活肝星形细胞转变为成肌纤维细胞,促进胶原合成,从而参与肝纤维化发生。脂质过氧化物不仅使内源性ROS增加,毒性增强,还可抑制抗氧化系统,增加对外源性过氧化物损害的敏感性,并诱导中性粒细胞浸润,激活Kupffer细胞,释放TNF-α,引起肝细胞内DNA、蛋白质和脂质的变性、积聚及Mallory小体形成,最终导致脂肪性肝炎、肝纤维化和肝硬化形成。

2. 2. 2 　NASH 和脂肪性肝纤维化: 30%～ 40%的NAFLD患者发展为肝纤维化,约15%发展为肝硬化。肥胖、2型糖尿病和年龄是NAFLD患者肝纤维化的独立危险因素,肝星形细胞活化是各种病因所致纤维化的共同机制,而TGF-β1 是刺激肝星形细胞活化的关键细胞因子,其水平与NASH 和肝纤维化密切相关。范竹萍等^{[ 24 ]}发现,血TGF-β1 在肥胖伴肝损或NAFLD患者中显著升高,提出血TGF-β1 可作为鉴别单纯性肥胖,肥胖伴脂肪性肝损害的非创伤性参考指标。受TGF-β1 和TNF-α的刺激作用,培养的肝细胞产生骨桥蛋白(OPN) ,提示OPN在介导实验性NASH的肝损伤和纤维化的发生中起重要作用。

此外,细胞色素P450、TNF-α、PPAR-α等也是参与NAFLD发病尤其是第二次打击的重要因素。细胞色素P450:细胞色素P450 (CYP-E1, CYP4A)是微粒体氧化体系的关键酶,其中CYP2E1的表达受瘦素诱导而被胰岛素负调控, CYP4A则被PPAR-α诱导。

NASH患者普遍存在CYP-E1的过表达,有人认为这与IR使肝细胞膜对胰岛素敏感性降低有关^{[ 25 ]} 。在离体培养的肝细胞也观察到CYP-E1的过表达减少了IRS-1和IRS-2的酪氨酸磷酸化而增加其丝氨酸磷酸化^{[ 26 ]} 。CYP-E1过表达与脂质过氧化终产物有非常显著的正相关,还可诱导Kupffer细胞激活并增加炎症因子(包括TNF-α)释放,而这些酶的单克隆抗体则可以防止或减轻氧化损伤, CYP-E1 抑制剂可阻止肝星形细胞活化,这些都表明细胞色素P450表达增强是氧化损伤、炎症及纤维化进展的重要环节。