5　自然病史

由于NAFLD起病隐匿,进展缓慢,临床表现缺乏特异性,故到目前为止,自然病史仍不清楚,现常根据Brunt等的评分标准进行组织学损伤划分,一般认为只有单纯性脂肪肝预后最好,脂肪性肝炎及纤维化预后较差。但总体来说,对其自然病史的进一步认识还依赖于更大规模和更长随访时间的人群研究。

6　治疗

NAFLD的发病机制不明确,导致尚无一种特异性治疗手段或药物,现今的治疗措施基本处于探索阶段。

6. 1　减轻体重　部分BM I正常者仍可发生IR,是因为其大多存在内脏性肥胖,故减轻体重是NAFLD治疗的基本措施。但需注意的是体重减轻过快反而会加重脂肪肝门脉区炎症、纤维化及胆汁淤积程度。目前推荐的理想减重速度为0. 5～1 kg/周,循序渐进,尽可能把体重控制在标准范围内^{[ 31 ]} 。

6. 2　药物治疗

6. 2. 1　胰岛素增敏剂: IR与NAFLD的密切关系使胰岛素增敏剂成为可供选择的药物之一。尤其是对NASH合并2型糖尿病的患者,该类药物常作为首选。

噻唑烷二酮类药物通过激活PPAR-γ来提高胰岛素敏感性,其中曲格列酮可引起肝衰竭和死亡,目前已停用。罗格列酮和匹格列酮相对较安全,国内外也有不少关于其治疗NASH有效的报道,但它们在活动性肝病、ALT大于正常值2. 5倍者不宜应用。此外罗格列酮和匹格列酮还可致BM I升高和离心性肥胖,故可能加重病情,临床应用时应注意。

二甲双胍(双胍类)可减轻高胰岛素血症,改善IR。最近一项对照实验显示,二甲双胍对改善肝酶学比饮食治疗和应用维生素E疗效更好,但该研究缺乏组织学证明^{[ 32 ]} 。

6. 2. 2　调血脂药物: NAFLD患者往往伴有高脂血症,理论上其治疗应包括调血脂药,但目前还不能证明长期应用该药对NAFLD有利,相反若其应用不当会加重脂肪蓄积和肝功损害。该类药物主要包括贝特类和他汀类。贝特类主要用于以甘油三酯升高为主的高脂血症,而他汀类降血浆胆固醇和低密度脂蛋白效果较好。

6. 2. 3　肝细胞保护剂和抗氧化剂:这类药物较多,包括熊去氧胆酸、维生素E、甜菜碱、水飞蓟素、牛磺酸、N2乙酰半胱氨酸、必需磷脂等,目前临床上已有不少小样本实验证明这些药物可改善脂肪变性、炎症或纤维化,降低转氨酶水平,但尚需更大规模的随机对照研究。将此类药物同其他影响NAFLD发病机制的药物如胰岛素增敏剂相结合,可能会带来更好的疗效。

6. 2. 4　细胞因子:抗TNF-α抗体可减少NASH患者肝脏总脂肪酸含量,降低ALT水平,改善肝脏的组织学表现^{[ 33 ]} ;己酮可可碱可抑制TNF2α作用,显著降低NASH患者血清ALT和AST水平,但缺乏组织学证据;对含高脂乙醇饲料喂养的小鼠和具有NASH的肥胖ob /ob小鼠补充重组的脂联素,其肝肿大和脂肪变性及ALT水平均有改善和降低,肝脏TNF2α的表达和血清TNF2α水平也降低^{[ 34 ]} 。

6. 3　肝移植术

肝移植可延长患者生命,常是NAFLD终末期的选择。但移植肝仍会发生NAFLD,并可很快从单纯性脂肪变性进展为脂肪性肝炎,表明肝移植并不能治愈潜在的代谢紊乱,因此也不是治疗NAFLD的最佳方法。

综上所述,NAFLD在人群中十分常见,以IR和氧化应激为主体的“二次打击”学说是当前解释其发病机制的主要理论依据。肝活检是诊断NAFLD的金标准,但目前临床上主要依靠影像学检查,结合病史、临床表现及实验室检查综合诊断。单纯性脂肪肝预后较好,而NASH应给予积极治疗以防止进展为脂肪性肝纤维化和肝硬化。治疗原则为去除病因,矫正代谢紊乱,治疗原发基础病,辅以保肝,终末期患者可考虑肝移植术。进一步研究NAFLD的发病机理,可能会对探求特异性治疗手段提供新思路,开辟新视野。