创伤使组织损伤不仅使组织中的组织因子大量释放进入血液, 还导致溶血和破坏内皮细胞, 同样也可以激活凝血, 除此之外严重创伤还激活炎症反应, 通过炎症因子促进组织因子的合成和释放而间接的激活凝血系统^{[ 19 ] [ 20 ]} 。
实体瘤细胞不断发生坏死, 并脱落或浸润挤压正常细胞导致正常细胞坏死, 坏死的细胞可不断释放组织因子。此外, 实体瘤细胞本身也可表达释放组织因子和一种癌性促凝物( PCA) , 此癌性促凝物是一种半胱氨酸蛋白酶, 可以激活X因子^{[ 13 ]} 。大量的组织因子样促凝物和PCA持续不断的进入血液引起广泛的凝血激活。急性早幼粒细胞白血病(APL) 也是一种常常并发D IC的疾病, 与其它D IC表现不同的是: APL表现为严重的出血, 其特征为体内纤溶系统高度活化。APL时体内早幼粒细胞大量死亡和破坏, 释放大量促凝物质, 主要为组织因子, 导致凝血因子大量活化及消耗, 与败血症引起的DIC不同, 其PA I - 1活性不仅没有升高反而降低^{[ 21 ]} , 因而不能抑制继发的纤溶亢进,故将APL引起的D IC称为“纤溶为主的D IC ( fibrinolysis - dominant D IC) ^{”[ 5 ]} 。

胎盘和羊水中含有大量的组织因子等促凝物质, 此外羊水中还含有X因子激活剂,促纤溶以及促进血小板聚集和活化的作用。胎盘早剥和羊水栓塞时, 大量的促凝物质释放进入血液激活凝血系统, 再加上羊水的促纤溶和栓塞作用加重了D IC的病理过程, 胎盘早剥的程度与D IC的严重性相关。临床上D IC是产科疾病中常见的并发症。

四、组织因子与D IC的治疗:

DIC的治疗首先应针对引起D IC的基础疾病进行治疗, 维持正常的生命体症如呼吸, 血压, 脉搏, 血容量等, 纠正酸碱平衡和水电解质失调。目前临床上针对DIC治疗以抗凝为主, 主要的抗凝药物有肝素和低分子量肝素(LMWH) , 其中LMWH由于抗凝作用更强, 且副作用更小, 已有取代普通肝素的趋势。其它抗凝药物包括水蛭素, 抗凝血酶Ⅲ (ATⅢ) , 活化蛋白C (APC) 等。其它治疗包括抗血小板, 血小板及凝血因子的补充治疗, 中医治疗, 抗炎, 抗纤溶以及纤溶治疗等。值得注意的是由于D IC病情发展迅猛, 临床症状表现时往往已发展到D IC的中后期, 即消耗性低凝期及继发性纤溶亢进期, 其表现多为出血, 故以往认为一般应应用抗纤溶药, 而非纤溶药, 但近年来的研究表明多数D IC患者的纤溶活性是降低的, 而非以往认为的纤溶亢进, 抑制纤溶过程将加重多器官功能衰竭(MOF) , 因此除确定发生纤溶亢进(如急性早幼粒细胞白血病APL) 外, 一般不主张应用抗纤溶药物。

随着对D IC发病机制的认识更加清楚, 对D IC的早期诊断及治疗已越来越得到重视, 在D IC的高凝期加以干预以防止D IC的发展, 使得抗凝药甚至纤溶药在D IC的治疗中所占的地位越来越重要。动物试验表明抗凝药如肝素, 组织因子途径抑制物( TF-PI) , 活化的蛋白C (APC) , 抗凝血酶Ⅲ (ATⅢ) , 血栓调节素( TM) , 纤溶药如链激酶( SK) , 尿激酶(UK) , 组织性纤溶酶原活化剂( t - PA) , 蛇毒纤溶药等能明显降低DIC动物的死亡率。

抗凝药中组织因子途径抑制物( TFP I) 或抗组织因子单克隆抗体( anti - TF mAb)由于能在凝血途径的源头上阻止DIC的发展, 防止凝血因子的大量消耗, 因此理论上是一种较为理想的抗凝药。研究表明肝素或低分子量肝素(LMWH) 抑制凝血激活的作用也部分是通过促进TFP I的释放而实现的。另外, Park CT等研究证实TFP I还可与内毒素结合, 抑制内毒素与细胞膜上的CD14 结合, 从而切断内毒素靶细胞内信息传递系统, 阻碍炎症因子如TNF - a, IL - 1的合成^{[ 23 ]} 。临床研究表明血浆TFPI高着D IC患者的预后较好, TFPI低着D IC患者预后不良。动物试验也证实TFP I和抗组织因子单克隆抗体确能降低D IC动物的死亡率。Ⅰ期和Ⅱ期临床试验也表明TFP I能降低败血症病人的死亡率, 并且是一种安全有效的药物^{[ 24 ]} , 但最近的Ⅲ期临床试验却未能显示出对患者的总的存活率有改善^{[ 25 ]} 。因此, TFPI用于临床治疗D IC的疗效尚需进一步研究, 但其巨大的应用潜力不容忽视。