标价“一刀切”

“低价药未入围的争议”，不止来自于刘群。作为采购方的部分医疗机构，对采购主体与招标主体分离的反应更为强烈。

2010年3月开始的这次集中采购，中标药品的中标价比国家发改委制定的基本药物批发价下降了32.73%，但普遍高于其下辖县区实行零差价(指“平进平出”的零利润价格)销售的乡镇卫生机构的药物采购价。

南岸区龙门浩社区卫生服务中心主管药师张云秀，在基层药房工作多年，是参与第二轮评审的15个议价专家之一。她表示，参与议价的100多种药品中，大部分企业的最初报价均高于通常进价。经过两轮议价后，约有一半的药品还价成功，但总体成交价仍然高于往年。特别是一些低价基本药物，涨幅很高。

她认为，还价不大成功，很大程度是因为生产低价基本药物的厂家很少，缺乏竞争者，政府往往不得不接受企业报价。这意味着集中采购并不是对所有药企或药品构成团购优势。

顾昕认为，“一般来说，乡镇卫生院的药物价格都较低，公立医院的药物价格较高，且没有实行零差率，依旧有15%的药品加成。基本药物招标上升至省、自治区、直辖市为单位后，为顾及公立医院，专家评审可能选择中标价相对较高的药品，但对乡镇卫生院来说，药价有普遍提高的可能。”“15%的药品加成”意味着药价越高，加成数额越多；药价越低，加成数额越少。

乡镇医疗机构药品采购价低于省、市中标价的情况，也不仅存在于重庆市。

首轮评标专家名录还显示，来自公立医院和乡镇卫生院的专家数目严重不对等。15名专家中，仅一人来自乡镇卫生院。

顾昕认为，“这种专家评审结构，会使招标结果倾向公立医院，而非已实行药品零差价制度的乡镇卫生院。”

由此可见，在国家对医卫补供补需都不足、医疗服务价格不高的情况下，既没法取消公立医院的药品加成，以帮助其生存，又要推动乡镇卫生院的零差率药品零售，以满足基层民众的低价药品需求，而高度集中的招标主体，没有兼顾不同层次的医疗机构，将这种困境更加明显化。

而且，即使根据医疗机构的层级，统一的招标主体对集中采购进行分级管理，也无法灵敏反映不同医疗机构的需求差异。

这种困境在重庆市黔江区表现得非常明显。在黔江区冯家镇卫生社区服务中心药房内，门口药架上是《重庆市基本药物目录(临时)》药品，屋内药架上是农民普遍使用但未进入《目录》的药品。药房工作人员解释：“在《重庆市基本药物增补目录》出台后，名单会增加约50种药物，随后这些非基本药物都要逐步退出社区卫生服务中心或乡镇卫生院的药房。”

即便不退出乡镇卫生院药房的“基本药物”，在直辖市采购价格执行后，价格也从此前零差率时的较低价大幅上涨。

重庆市卫生系统相关人士透露：“虽然市招标价普遍高于乡镇医疗机构的采购价，但黔江区反应最强烈，是因为其药品采购工作长年以来做得不错，药品价格为全市最低价。中标价提高对黔江区影响也会最大。”

黔江区乡镇卫生院陷入两难境地。黔江区卫生局最终采取折衷办法，30个乡镇卫生院联合体在重庆市基本药物中标目录中同一品规选择两个厂家的中标药品，一个价格较低，一个价格较高。“满足群众就医需求层次，也使药价不至于波动太大。”一黔江区卫生局工作人员解释道。

既便如此，数据显示，黔江区药物也将比此前上涨20%左右。

重庆市在此次基本药物招标采购过程中出现的问题，在其他省、自治区、直辖市同样存在。即便《意见》规定提高药品招标的统筹层次，亦难保证招标过程中的“公平”“合理”，也难借此降低药价。

一边按国家政策要求进行基本药物集中采购，另一边，在非基本药物采购上，重庆市却在进行另一种探索。2010年9月29日，筹备一年多的重庆药品交易所开业试运营。在这个平台上，药品购销不再通过第三方，直接在医院与药厂之间进行。重庆市及全国的药企和医院都可以成为药交所会员，药品采购可以像股票买卖那样在交易所里成交。

重庆市卫生局相关人员表示，重庆药交所正式运行后，重庆市所有公立医院都将通过药交所进行采购，由此减少药品流通环节，抑制药价虚高，并将力推公立医院在补偿机制、内部运行机制等方面的改革。