摘要: 　最近20年来,随着各种介入技术的完善和器械的更新,先天性心脏病的介入治疗得到较快的发展。近几年来,对大血管异常和瓣膜异常的先天性心脏病患者而言,以支架为基础的介入治疗取得了巨大的成功,它为这类疾病的治疗提供了崭新的思路。现主要介绍这一技术的发展现状与未来的前景。

先天性心脏病(先心病)是一种常见的心脏病,国外报道在存活的新生儿中检出率0. 5% ～1. 0%左右。经导管介入治疗先心病,开始于60年代,近20年来,由于各种介入技术的完善和器械的更新,先心病的介入性治疗得到较快的发展,使过去单一的手术方法治疗先心病部分变为由介入性治疗为首选的规范性治疗。尤其近年镍钛合金封堵器在临床广泛应用,使用封堵器闭合缺损性先心病成为一种创伤轻微、手术安全、疗效确切的介入治疗方法,因其对于具有适应证的患者介入治疗已为首选的治疗方案^{[ 1 ]} 。但对于大血管异常以及瓣膜异常的先心病患者而言,目前仍然以手术治疗为主。近年来,人们开始尝试使用以支架为基础的介入器材治疗大血管异常和瓣膜异常的先心病病人,获得了良好的效果,现就这方面的研究进行综述。

1　支架在主动脉缩窄介入治疗中的应用

主动脉缩窄是指主动脉弓峡部区域即左锁骨下动脉起始部近端与动脉导管或者导管韧带附着点连接处远端间主动脉的先天性缩窄,约占所有先心病的5%～10%。严重狭窄者是婴儿期心功能不全的常见原因之一,既往主要通过手术治疗,手术创伤大,术后有一定的再狭窄率。1982年, Singer等^{[ 2 ]}首先报道对1例主动脉缩窄外科术后再狭窄的7周婴儿进行球囊扩张,取得了良好的效果,开创了介入治疗大血管狭窄性先心病的先河。近20年来的临床应用表明[ 3 ]外科术后再狭窄为球囊扩张的最强的适应证之一,较外科手术安全、有效、并发症少。近期及远期血流动力学改善明显,尤其对血压的控制比较理想^{[ 3 ]} 。但目前对于未经外科手术的主动脉缩窄球囊扩张术的应用尚有争议,尤其是对于伴有主动脉弓发育不良和长段型的主动脉缩窄效果不佳,虽然术后即刻效果较满意,但随访发现,残余狭窄、动脉瘤及主动脉撕裂发生率仍较高。

近年来,随着血管内支架技术的发展,在主动脉缩窄球囊扩张成形术应用的基础上,血管内支架开始广泛的使用。通过支架的支撑作用可以防止扩张后管壁的弹性回缩,解决球囊扩张后再狭窄的问题,同时可以避免使用过大球囊,并能妥善解决球囊扩张后引发的管壁撕裂问题,减少动脉瘤的发生。目前临床上主要使用的球囊有两大类_{[ 4 ]} ,一为球囊扩张支架,另一种为自膨胀支架。Palmaz肝胆支架及髂血管支架是最早被应用于主动脉缩窄的球囊扩张支架。1996 年Cheatham和NuMED公司合作设计了适用先心病的球囊扩张支架: NuMEDCP支架,该支架主要适用于先心病血管狭窄性病变,使用球囊扩张可以使支架的递送及定位更方便准确,减少了并发症的发生,有着广泛的应用前景^{[ 5 ]} 。最近临床上使用比较多的带膜自膨胀支架不仅能够扩张主动脉缩窄部分,防止主动脉弹性回缩,同时覆膜可有效地防止血管内膜的撕裂、动脉瘤形成等严重的并发症,使用更加安全^{[ 6 ]} 。带膜支架的另一个优势是可以对合并动脉导管未闭的主动脉缩窄患者进行介入治疗,达到同时治疗两种先天畸形的目的,带膜自膨胀支架还可以进行二次扩张,即患者在置入支架后,随着年龄的增大,如果既往的支架直径仍存在狭窄,还可以通过球囊扩张使支架直径再次扩大。此外, Schranz等^{[ 7 ]}使用生物可吸收支架治疗婴幼儿的主动脉缩窄以及外科手术后再狭窄,也取得了比较理想的效果,该种类型的支架问世有望改变支架在婴幼儿主动脉缩窄治疗上的现状,具有重大临床意义。