最近,Attmann等^{[ 15 ]}报道了使用带瓣膜镍钛记忆合金支架置入置换肺动脉瓣膜实验研究情况。经皮置入到6只羊的肺动脉瓣处,其中有5只羊成功的置入,1只羊因为右室穿孔而死亡。术后发现4只羊的瓣膜位置良好,仅有1只羊发生了瓣膜的移位。病理解剖肉眼下发现瓣膜完整,没有血栓附着,没有看到特别明显的损伤,其中2只羊在右心房和右室流出道可以看到较小的血肿。实验证实了有记忆功能的镍钛记忆合金支架是比较理想的置换肺动脉瓣膜载体,而且该支架对局部组织无明显的损伤,显示良好的组织相容性。

自从2000年10月,Bonhoeffer成功的完成了第一例人经导管带瓣膜肺动脉支架置入以来,至2006年已经有120例年龄从7岁到59岁的先天性肺动脉瓣膜疾病以及外科先心病修补术后病人接受了经皮带瓣膜支架的置入,随访效果理想^{[ 16 ]} 。总之,经皮带瓣膜肺动脉支架置入术是介入心脏病学领域中最令人激动的进展之一。目前的经验证实该方法不仅有效,而且还使那些需要其他手术的先心病患者大为受益,因此可以预想其前景一片光明。

3　支架在先心病人工管道狭窄中的应用

右室2肺动脉同种异体管道或人工生物管道常用于缓解复杂的重症紫绀型先心病患者的症状。由于外部压力、钙化、扭转、纤维性内膜增生、同种异体移植物的收缩等原因,外管道管腔进行性狭窄较为常见。此外,儿童期应用较小内径的外管道,随着儿童身体发育,出现外管道相对狭窄的比例也相当高。过去,由于单纯球囊扩张不能获得持续稳定的血流动力学效果,且并发症多,二次更换外管道是患者唯一的选择。部分患者因心功能不全等原因不适合再次开胸手术,而经皮球囊管道成形术难以获得满意的血流动力学效果。近1O余年,随着经导管支架技术的日益成熟,支架置入治疗外管道狭窄技术已经日趋成熟。外管道狭窄支架置入的适应证目前仍沿用外科手术的适应证,主要是置入的人工外管道由于各种不明原因发生狭窄而需再次行外管道替换手术的先心病患者,其目的主要是延迟外管道狭窄后再次行管道替换手术的时间。

1993年O’Laughlin等^{[ 17 ]}首次报道6例右室2肺动脉外管道狭窄经皮支架置入术,术后即刻管道狭窄明显减轻,右室2肺动脉压差降低,临床症状缓解,术后48h超声心动图检查血流动力学明显改善,支架置入后近期效果理想。Peng等^{[ 18 ]}报道221例平均年龄6. 7岁右室2肺动脉外管道狭窄患者15年的观察结果,置入支架后即刻观察,血流动力学得到明显改善,没有死亡病例,除5例病人支架移位,通过外科手术摘除外,没有任何严重的并发症;在随后( 4 ±3. 2)年里,除9个病人死亡, 2个病人接受心脏移植外,没有发生与支架相关的情况;随后几年里共有56个患者出现支架的破裂,考虑主要与支架受压有关,但并没有发生急性血流动力学的障碍。因此证实,无论近期还是远期效果,支架置入是非常有效的治疗右室2肺动脉管道狭窄的手段,可以延缓大部分病人的寿命,支架的破裂比较常见,但没有发生严重的并发症或者需要早期急诊再手术治疗。

外管道狭窄支架置入的主要并发症是球囊破裂,一般不遗留后遗症,但沿横轴破裂的球囊可产生远端碎片;此外,假性动脉瘤和动2静脉瘘、心房扑动、感染性心内膜炎、支架移位和右室流出道假性动脉瘤等均有报道。产生右室流出道假性动脉瘤的原因可能是球囊与管道直径比值过大,球囊扩张使管壁变薄所致,推荐球囊膨胀直径限制到正常管道直径的10%。支架置入后再狭窄有一定的发生率,其主要原因是自发性支架碎裂和支架外再狭窄。右室2肺动脉支架置入后自发性碎裂发生率较高,自发性支架碎裂是右室2肺动脉人工管道支架术特有的现象,或许是因为跳动的心室肌及钙化的外管道之间过高压力,另外,可能与支架置入时支架形状不对称有关,导致支架力不平衡所致。McMahon等^{[ 19 ]}报道了1998年～2000年间完成的368例先心病患者752枚支架置入术后随访结果,再狭窄发生率约为3. 8%,其中内膜增生引起的约占一半,其它原因占一半。再次扩张或支架置入可使支架寿命至少延长l0年,采取避免小支架相互叠加、支架成锐角及过度扩张等措施或许有助于减少支架狭窄。

总之,右室2肺动脉人工管道狭窄经皮支架置入术是一种简便有效的治疗方法,能够减轻外管道狭窄,产生理想的血流动力效果。对于大部分患者,支架置入术可使人工管道寿命延长数年,增加了人工管道替换术的间隔,尤其对于小儿是非常有益的。影响术后中长期效果的主要原因是进行性右室2肺动脉外管道狭窄和支架碎裂。随着支架设计和置入技术的不断完善,必将使越来越多的先心病患者获得更理想的治疗效果。