目前认为,主动脉缩窄支架治疗的指征为跨缩窄部位压差> 20 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 3 kPa)者,以及影像学检查提示缩窄者,对年长儿以及成人应用球囊扩张术可能导致主动脉撕裂的未经手术治疗的主动脉缩窄,应首选支架治疗。Zabal等[ 8 ]认为年长儿及成人合并主动脉弓发育不良和长段型的未经手术治疗的主动脉缩窄,也应首选支架治疗,对于局限者,球囊扩张术后压差仍> 10 mm Hg者和动脉瘤形成者也是选用支架治疗的适应证。婴幼儿处于生长发育阶段,支架置入后不能适应其生长发育的需要,可能出现再狭窄,因此对婴儿血管内支架应用尚存在争议,对婴儿采用自膨胀式支架治疗可适应其生长发育的需要,目前国外仅用于外科手术或球囊扩张后再狭窄,国内尚未见报道。
主动脉缩窄的支架置入有两种基本方法。一为传统方法,另为预载法。传统的方法为应用长鞘和扩张器,通过长鞘沿导丝递送球囊和支架。如果需要使用较小的长鞘,或者血管弯曲存在,长鞘有扭转时选用预载法,即将支架固定在球囊上,在体外将球囊支架推入长鞘,将球囊远段留在长鞘外,用作血管扩张器。这样球囊、支架、长鞘可作为一体沿导丝达缩窄的部位。
主动脉缩窄患者支架置入后一般可以获得良好的即刻疗效和中期疗效,尚缺乏长期的随访结果,对于伴主动脉弓发育不良型以及长段型缩窄的疗效明显优于球囊扩张术,同时对于局限性狭窄及外科术后再狭窄即刻降低压差较单纯的球囊扩张多。Harrison等[ 9 ]对27例主动脉缩窄行支架术患者的研究发现,支架置入后即刻的压力阶差明显降低,术前和术后分别为( 46±20)mm Hg和(3 ±5)mm Hg。平均随访20月,绝大部分患者压力阶差保持良好, 仅有2 例超过10 mm Hg。
主动脉缩窄行支架术对于球囊扩张后再狭窄患者亦有效, Alvarez等[ 10 ]对球囊扩张术后再狭窄患者应用支架治疗,术后即刻压差下降,随访12~71月发现95. 2%的患者高血压较前明显改善,支架位置良好,无断裂,无动脉瘤形成。有学者认为血管内支架置入术疗效优于球囊扩张,而术后再狭窄以及动脉瘤发生均较低,可以作为年长儿以及成人主动脉缩窄的首选方法,对于婴幼儿支架置入存在一定的争议。
总之,随着临床经验的不段积累,介入技术和材料的改进,主动脉缩窄球囊扩张以及支架成形术的使用更加安全有效,并发症也越来越少,大大的提高了先天性狭窄性血管病变介入治疗的成功率。但仍然存在一定的并发症,尤其在球囊扩张和支架定位过程中有支架的滑脱、球囊的破裂以及支架的折断等危险,动脉瘤形成以及术后再狭窄在支架时代也仍然困扰着主动脉缩窄介入治疗的发展。
2 支架在先天性肺动脉瓣疾病介入治疗中的应用
自从1982年Kan等[ 11 ]首先应用经皮球囊成形术治疗先天性肺动脉瓣狭窄以来,该方法逐渐成熟,目前已经成为治疗肺动脉瓣狭窄的首选方法。但如果患儿合并右室流出道狭窄、肺动脉瓣关闭不全等复杂病变时目前仍以外科治疗为主。肺动脉瓣外科置换或修复手术技术较为成熟,其疗效明确,但仍需要体外循环,存在出血、感染等并发症,具有一定死亡率。为避免开胸手术,人们一直试图寻找创伤小,并发症少的治疗途径行肺动脉瓣置换。
2000年10月,Bonhoeffer等[ 12 ]报道了第一例经皮肺动脉瓣膜置换术的病例,在1例先天性右心室2肺动脉流出道狭窄并关闭不全的12岁患者肺动脉瓣处,置入了一枚带瓣膜的支架,术后发现瓣膜处没有关闭不全的发生,同时部分解除了肺动脉流出道的狭窄,没有发生任何并发症。随后在2002年, Bonhoeffer等[ 13 ]再次报道了8名类似患者的手术效果,随访10个月,发现置换的瓣膜情况良好。2005年Bonhoeffer[ 14 ]在TCT会议期间报告100例16~35岁肺动脉瓣关闭不全或右室流出道梗阻等先天性疾病行经皮肺动脉瓣置换的情况,随访0. 5~5年无死亡,术后右心室压力明显下降,运动耐量显著提高,主要不良反应有移植物破裂1例,瓣膜装置移位2例,均行外科手术治疗而未遗留严重后遗症。
- 2010.02.21
- 2009.12.11
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- 2008.10.27