肠系膜上-门静脉切除和重建

由于解剖位置毗邻，胰头癌易侵犯门静脉系统。血管受累曾一度被列为胰腺癌切除术的禁忌证。但随着自体和人工合成血管移植物的应用和胰腺癌手术技术的提高，为获得肿瘤完整切除，胰十二指肠切除联合门静脉系统切除和重建被逐步应用。

德国海德堡大学的回顾性分析显示，110例患者在接受胰十二指肠切除联合静脉切除重建术后，围手术期死亡率为3.6%，并发症发生率为41.8%，1年、2年和3年生存率分别为55.2%、23.1%和14.4%，作者认为联合肠系膜上-门静脉切除重建术的安全性可以接受。

M. D. 安德森癌症中心回顾了291例胰腺癌患者资料，其中110例接受胰十二指肠切除联合肠系膜上-门静脉切除重建术，181例仅行胰十二指肠切除术，两组中位生存期分别为23.4个月和26.5个月（P=0.177），需行联合静脉切除术者的中位生存期接近仅需行标准胰十二指肠切除术者，且预后优于因局部血管受侵而未手术者。

蔡（Chua）等分析了1995-2009年间28项回顾性临床研究的1458例患者，其围手术期死亡率为4%、手术R0切除率为75%、R1切除率为25%，患者中位生存期为15个月；接受联合血管切除者的生存期与接受单纯胰十二指肠切除者无显著差异。因此，一些医疗中心推荐，对于适当的患者，可进行联合肠系膜上-门静脉切除和重建术。

基于国内外相关文献报道，并经过2004、2006年全国胰腺外科研讨会与会专家的广泛讨论，我国胰腺癌诊治指南定义了胰头癌根治性手术的合理切除范围：① 清除下腔静脉和腹主动脉之间的淋巴、结缔组织；② 清除肝门部软组织；③ 在门静脉左侧断胰颈；④ 切除胰钩；⑤ 将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除；⑥ 若肿瘤局部侵犯门静脉时，在保证切缘阴性的情况下，将门静脉切除一段，进行血管重建。

姑息性治疗

胰腺癌根治性手术切除率低，故姑息性治疗在胰腺癌综合治疗中发挥着重要作用，以下重点讨论与外科相关性强的胰腺癌姑息治疗。

姑息性胰十二指肠切除术

来自德国的前瞻性研究比较了姑息性胰十二指肠切除术和胆肠胃肠双短路手术，发现两组患者的中位生存期无显著差异，而前者的手术死亡率、并发症发生率均高于后者。德国海德堡大学的研究显示，与46例行短路手术者相比，38例行R2切除者的手术并发症发生率和手术死亡率较高，但术后两年生存率也略高（22.6%对10.9%，P＝0.656）。目前尚无足够证据表明姑息性胰十二指肠切除术可以延长患者生存期，故我国胰腺癌诊治指南不对其进行常规推荐。

解除梗阻性黄疸

对于不可切除性胰头癌，解除胆道梗阻对保护患者肝功能、提高生活质量至关重要。随着内镜和介入技术的进步，非手术治疗被越来越多地用于解除胆道梗阻。

有前瞻性随机对照研究证明，恶性梗阻性黄胆患者接受内镜或手术治疗后的生存期并无差异，而前者的生活质量和医疗花费较优化。故目前一般仅对内镜或介入治疗失败，反复支架堵塞或支架置入后胆管炎，一般状况好、预期生存较长者行开腹或腹腔镜胆肠吻合。目前临床对胰管梗阻性高压所致疼痛及胰腺外分泌功能不足重视不够，故我国2007版胰腺癌诊治指南指出，在姑息性手术中行胰管空肠吻合可解决上述问题。