5.阿托伐他汀 商品名立普妥，阿乐，常用起始剂量为10mg，每天一次；最大剂量为每天一次80mg。在现有上市五类他汀中，相等剂量下，阿托伐他汀降脂作用最强，也用于纯合子家族性高胆固醇血症患者的治疗。在强化降脂治疗与PTCA效果比较的研究（AVERT）[8]中，共纳入341例稳定性CHD患者，分别接受阿托伐他汀80mg/d与PTCA加常规治疗，观察18个月，结果表明阿托伐他汀强化治疗使LDL-C平均下降至77 mg/dl至少与PTCA加常规治疗组（LDL-C降至119 mg/dl）同样有效地降低缺血事件的发生。减少急性冠脉综合征早期再发性缺血事件(MIRACL)研究入选3086例不稳定心绞痛或非Q波心肌梗死患者，在住院96h内服用阿托伐他汀80mg/d或安慰剂），随访16周，结果显示治疗组平均LDL-C降至1.9mmol/L，症状性心肌缺血发生率降低16%。ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--Lipid Lowering Arm ,盎格鲁—斯堪的那维亚心脏预后试验—降脂部分)首次评估了阿托伐他汀10mg治疗对平均胆固醇水平的高血压患者冠心病一级预防的意义。

平均随访3.3年。TC和LDL-C平均降低1.1mmol/L与1.0mmol/L，对照组TC降低0.3mmol/L，两组降压幅度相似，并达到同样的血压目标值138/80mmHg。结果一级终点事件（CHD死亡和非致死性心肌梗死）他汀组相对危险减少36%（危险比0.64, P = .0005）；致死和非致死性卒中他汀组相对危险减少27%（危险比0·73, P= 0·0236）；总心血管事件和心脏事件也显著降低。因为降脂早期即呈现显著获益，原定5年的研究提前至3.3年终止。阿托伐他汀最常见不良反应（发生率1%左右）为便秘、胃肠胀气、消化不良和腹痛，通常随继续治疗而缓解。因不良反应中断治疗的少于2%。

（二）贝特类药物：增强脂蛋白脂酶的活性，激活PPARα，诱导LPL表达，减低APOCⅢ表达，促进富含TG脂蛋白颗粒中TG成分水解和有效清除。减少肝脏VLDL合成和分泌，以降TG为主（幅度达20%-50%），降LDL5%-20%，升高HDL10%-20%。主要适用于高TG血症或以TG升高为主的混合型高脂血症。

这类药物主要有非诺贝特（微粒化制剂名为力平之）、吉非贝齐（诺衡，康利脂）、氯贝特（安妥明，冠心平）、苯扎贝特（必降脂，缓释剂型脂康平）。①氯贝特 是临床上应用最早的一种贝特类降脂药物，常用剂量0.25-0.5g,3次／天，早年的WHO试验提示该药非心血管疾病的死亡危险增加，应用并不广泛。②非诺贝特 分普通型和微粒化制剂，前者用法0.1g，3次／日，后者微粒化剂型提高该药生物利用度，减少用药剂量和次数。微粒型除降低甘油三酯、胆固醇外，还降低小而密LDL-C、VLDL-C和LP(a)，升高apoAI和HDL-C。普通型常出现胃肠道反应，而微粒型少见。微粒型非诺贝特可引起谷草转氨酶和谷丙转氨酶轻度升高，偶而也可引起肌病。③吉非贝齐 用量为0.6g，2次／日。赫尔辛基心脏研究（HHS）表明吉非贝齐在降低TG同时，也降低冠心病事件发生率。

血脂冠状动脉造影试验（LOCAT）选择372例冠脉搭桥术患者，发现服用吉非贝齐32个月，能延缓冠状动脉和旁路移植血管动脉粥样硬化的进展。另一项更大规模的临床试验VA-HIT，入选2531例CHD患者，服用吉非贝齐长达5年，结果显示与安慰剂比较，吉非贝齐能显著降低冠心病死亡的危险（22%）和非致死性心肌梗死的危险性（23%），并没有增加非冠心病死亡。④苯扎贝特 使用剂量0.2g，3次／日。在苯扎贝特冠状动脉粥样硬化干预试验（BECAIT）和苯扎贝特心肌梗死预防研究（BIP）中，前者显示苯扎贝特除显著降低TG外，还能够减慢局限性冠状动脉粥样硬化的进展，降低心肌梗死后存活年轻人冠心病事件的发生；后者是应用苯扎贝特缓释剂型，未发现明显减少心血管事件的发生率。