二、临床应用

临床上主要根据血脂异常的表型选择用药。对于单纯高胆固醇血症，常首选他汀类。其他如消胆胺、丙丁酚、弹性酶和烟酸也可使用。在混合性Iib型高脂蛋白血症患者，首选他汀；如果LDL-C< 3.4 mmol/l合并低HDL-C血症，可使用贝特类；单纯高甘油三酯血症(> 2.3 mmol/l)和V型高脂蛋白血症患者，贝特类治疗是第一选择。一种药物不能达标患者，可加用另一种药物，如在治疗严重高胆固醇血症和重度高甘油三酯血症时。

1.用药常规  血脂异常的治疗一般须长期用药。对于冠心病、冠心病等危症和高危人群应长期坚持应用他汀类药，除非存在禁忌症或发生严重不良反应。使用4周到6周后，降脂作用达最大。如未达标可增加剂量或联合用药。他汀剂量加倍，可使TC降低幅度增加5%，LDL-C降低幅度增加7%左右。达标后，长期维持用药，每3个月到6个月复查血脂。如无不良反应，不应减量。至少要降至目标值以下，至今还无明确的降脂阈值，至于低到何种程度不再获益，目前正在研究中。根据包括HPS研究在内的最新成果，他汀对高危人群的降脂获益不存在年龄、性别差异，也没有基线胆固醇水平差别。另外降脂药物要在调整生活方式基础上进行。

2.糖尿病血脂异常  糖尿病脂质紊乱主要表现为高甘油三酯血症、低HDL-C和小而密LDL增加，即致动脉粥样硬化性血脂异常。2型糖尿病患者2/3发生血脂异常，控制血糖是纠正脂质紊乱的前提，减少饱和脂肪酸摄入，代之以单不饱和脂肪酸或复合碳水化合物。依据ATPIII，糖尿病被认为是冠心病等危症，LDL-C应降低至100 mg/dL以下，非HDL低于130 mg/dL。由于糖尿病人往往使用多种药物，合并肾损害，因此他汀治疗发生肌病的危险增加。为安全起见，应避免联用大剂量的他汀和贝特类（尤其是吉非贝齐）。而与非诺贝特联用，或在血糖良好控制的情况下与烟酸联合使用，可减少肌病的危险性。另外他汀联用ezetimibe将LDL-C降至100 mg/dL。

3．高TG血症和低HDL-C血症  对于TG临界性升高（<150-199mg/dl）和升高（<200-499 mg/dl）患者，治疗的主要目的是使LDL达标，就后者来说，还应采用增加降LDL药物剂量或者加用烟酸和贝特类以使非HDL-C达标。对于TG极度升高（≧500mg/dl）患者，应使用贝特类或烟酸制剂以尽快降低TG水平，避免急性胰腺炎的发生。低HDL（<40 mg/dl）是CHD独立的预测因素，治疗的首要目标是使LDL达到目标值。当低HDL-C伴高TG（200—499mg/dl）时，还应使非HDL达到目标值。如为单纯低HDL-C（<40mg/dl ，TG<200 mg/dl），一般只在合并CHD或CHD等危症时才予处理。当然，减轻体重和增加体力活动等生活方式改变是以上治疗的基础。

4．代谢综合征  代谢综合征是主要危险因素、生活习惯危险因素和新发现危险因素的丛集于一体的统称。其特点包括腹部肥胖、致动脉粥样硬化血脂紊乱、血压升高、胰岛素抵抗和前血栓和前炎症状态。处理是去除基本原因如强化减重、增加体力活动，降低血压，对CHD患者使用阿司匹林，高甘油三酯和低HDL-C血症治疗同上。

5．联合用药  在临床实践中，对于严重高脂血症及混合性高脂血症患者常需要考虑联合用药。这些联合多以他汀为基础。勿庸置疑，联合用药可增强调脂效果，显著改善血脂谱。人们主要关注副反应的发生情况。不管ACC/AHA/NHLBI临床建议还是ATPIII都未否定联合用药的可行性。国外有不少有针对性联用药物降脂的试验，结果证明是有效和安全的。文献显示，中等剂量他汀类与贝特类合用时，肌病的发生率较低。一项由600名患者参加他汀和贝特联合治疗的临床试验未见严重的不良反应。他汀和烟酸联用罕见发生肌病。Advicor是缓释型烟酸和洛伐他汀的复方制剂，已通过美国FDA批准，投入临床使用。目前临床上较少使用胆酸螯合剂降脂，近年出现改进制剂Colesevelam，减少负反应。与他汀联合也较安全。Ezetimibe选择性抑制胆固醇吸收，与他汀合用未见增加肝脏毒性、肌病和横纹肌溶解的发生。当然，应避免在肌病易感患者中应用。